六经辨证治疗荨麻疹

马朝，曾宪玉,2*

（1.湖北中医药大学,湖北 武汉；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉）

0 引言

荨麻疹是一种皮肤出现红色或苍白色风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病。中医称为“瘾疹”、“赤白游风”。本病的特点是皮肤出现瘙痒性的风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹、任何年龄、季节均可发病，超敏性体质者发病多见[1]。《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”中医认为瘾疹发病主要是由于素体禀赋不耐，外加六淫之邪的侵袭；或饮食不节、肠胃湿热；或平素体弱、气血不足，卫外不固所致[2]。曾宪玉教授运用六经辨证体系治疗荨麻疹，驭繁执简，切中病机，疗效明显，介绍如下。

1 辨病位、病性

六经辨证中病位是指病邪和人体斗争所表现出的位置，是八纲辨证的具体体现，病位和病性的结合即概括为六经：太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴，明确了具体的病位病性，才能根据机体欲祛邪外出的自我机制而因势利导的治疗，如病在太阳则解表，在病在太阴则温里。对荨麻疹的辨证也当首辨病位、病性。《伤寒杂病论》条文中有两条和本病相关。《伤寒论》第23条：“太阳病……面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。”提出邪在太阳未解，表现为面热身痒，明确其病在太阳，治当解表。《金匮要略》指出病邪侵犯人体，其病位“不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。《金匮要略·中风厉节》：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚。营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。”提出瘾疹的病因为里有虚寒，邪气中经而发，其病位在经络脏腑，在里。可见荨麻疹的病位有表里之分。这和临床所见非常相符，一般风团初发，多表现为身热而痒，或肿胀疼痛，遇冷加重，病在太阳之表，而慢性患者病邪由外入里，或兼有素体虚弱之人，病邪直中经络脏腑而入里发病，表现为风团反复发作，除了常见的表、里证外，不少患者表现为寒热错杂、虚实夹杂的半表半里证，尤其是经过糖皮质激素治疗或伴有其他自身免疫炎症性疾病患者。

2 荨麻疹常见的六经辨证

2.1 太阳病

表现为风团、瘙痒，皮疹常夜间加重，晨起活动后或热水淋浴后减轻，或有恶寒，汗出，舌淡、白苔，脉缓。方用桂枝麻黄各半汤、桂枝汤加荆芥防风刺蒺藜等加减。

2.2 太阳阳明合病

表现为风团明显，局部灼热不适，皮疹处喜凉且全身恶寒，汗出不畅，或有发热，或有皮疹处肿胀疼痛，口干，舌红，苔薄，脉沉或紧。方用大青龙汤或桂枝二越婢一汤、越婢加术汤加减。常见于重症患者，或该方证若辨证准确，常一二剂已。该类方证的应用要点是要果断用足够剂量的麻黄。

2.3 少阳病

风团瘙痒，口干、口苦，纳呆，胸胁胀满，咽痛、或颈部淋巴结肿大，女性若在行经期，月经量常减少。舌淡，苔白腻，脉弦细。起病前常有口服药物或咳嗽、咽痛史。儿童多见少阳病；使用糖皮质激素治疗病情加重者多见该证型。方用小柴胡加生石膏汤加减。若表现为太阳阳明少阳合病，方用小柴胡汤合大青龙汤加减。

2.4 厥阴病

风团反复发作，口干口苦或口臭、脘腹胀满、大便稀溏或肠鸣泄泻，不耐冷食，畏寒，发作时或有腹痛。体型多肥胖。舌红，体胖，苔白腻或黄腻，脉沉有力。方用半夏泻心汤或乌梅丸加减。若有皮疹处肿胀疼痛等太阳证表现，常合桂枝二越婢一汤或大青龙汤加减治疗。

2.5 太阴病

风团反复发作，脘腹胀满，大便稀溏，畏寒肢冷，面色萎黄，女性可有月经推迟，口中和。舌淡、白苔或白腻，脉沉。方用茯苓饮或理中汤治疗。若里虚寒症状不重，以脘腹胀满、大便粘滞、舌胖苔白腻为主症者，方用五积散加减治疗。

2.6 少阴病

风团反复发作，精神疲惫，面色晦暗，畏寒，四逆。舌淡、白苔，脉沉重按无力。方用麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤加减。

3 验案举例

3.1 案1

患者，男，44岁，2019年3月4日因“全身起风团伴痒3年余”就诊。曾服用抗组胺药2年无效，加用口服雷公藤多苷片每次2片，每天3次，间断注射地塞米松，仍间断起风团。停用雷公藤则全身风团加重，伴肿胀瘙痒。外院建议生物制剂治疗。刻症：畏寒，身疼痛，咳嗽，咳绿痰，大便稀，体型肥胖。皮肤划痕征（+）。舌暗红，苔白腻。诊断：荨麻疹。辨证属太阳阳明厥阴合病。方用：大青龙汤合半夏泻心汤加减。药用：麻黄12g、桂枝10g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏60g、生姜9g、大枣10g、姜半夏20g、黄芩20g、黄连6g、党参30g、干姜6g、冬瓜仁30g、桔梗10g，7剂。二诊：患者诉服中药期间已停服抗组胺药，口服雷公藤多苷片每次1片，每天3次，期间风团发作1次，约2小时可消退。继前方剂不变，7剂。停服雷公藤多苷片。三诊：已顺利停服用雷公藤，风团发作较前减少，夜间可自行消退。咳嗽好转。舌淡红，水滑苔。继前方剂不变，7剂。四诊：双手肿胀，出汗少，偶有瘙痒，瘙痒时间减轻，约持续数分钟，眠差，口苦，纳差，心慌，大便稀，皮肤划痕征（-）。舌红苔黄腻，脉沉数有力。辨证属三阳合病。方用：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡12g、黄芩15g、姜半夏18g、生姜9g、大枣10g、炙甘草6g、桂枝15g、茯苓20g、生石膏40g、麻黄10g、远志10g、刺蒺藜10g、生龙骨30g、生牡蛎30g，7剂。五诊：风团偶发，双手肿胀伴瘙痒，大便稀。舌红苔腻。辨证属太阳阳明厥阴合病。方用：大青龙汤合半夏泻心汤加减。药用：姜半夏18g、党参30g、干姜6g、大枣10g、炙甘草6g、黄芩15g、黄连6g、麻黄12g、桂枝10g、杏仁10g、生石膏40g，14剂。2019年6月3日六诊：患者诉近3周未复发风团，诸证好转，舌淡红苔腻，大便偶稀。继五诊方药不变，14剂。2019年9月24日随访患者诉已停用所有药物，近3个月未复发风团。

按：《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”指出太阳病的辨证提纲，患者畏寒，身疼痛则为有太阳表证，舌红为有阳明里热，为表寒里热，此为大青龙汤见证。大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方，用于太阳阳明合病证，从药物组合看，麻黄、桂枝、杏仁、生姜、甘草、大枣皆辛温发汗，生石膏《神农本草经》谓：“味辛，微寒”，起到解表清热之效[3]。患者舌红，大便稀，此为上有热，下有寒，寒热错杂，为有半表半里之厥阴病半夏泻心汤方证，故用大青龙汤合半夏泻心汤加减，加用冬瓜仁、桔梗加强祛痰作用。二诊、三诊患者症状较前改善，故效不更方。四诊，《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦咽干、目眩也”提示少阳病辨证提纲，患者有口苦，纳差，则为有少阳病；汗出不畅，双手肿胀为太阳病；舌红苔黄腻，仍为有阳明里热。辨为三阳合病，又因患者有眠差，心慌等症，故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解半表半里，同时利湿清热、安神镇惊。加用麻黄解表，石膏清里热，远志安神，刺蒺藜祛风止痒。五诊患者已无少阳病见证，双手肿胀，便稀，舌红，考虑仍有太阳阳明厥阴合病，故用大青龙汤合半夏泻心汤加减。六诊患者病情明显改善，叙用前方巩固疗效。

3.2 案2

患者，男，34岁，2019年7月15日因“全身起风团伴痒10个月”就诊。当地查血常规正常，口服依巴斯汀片，每4天1片，偶起风团。刻症：皮肤划痕征（+），双手肿胀，汗出，口干，大便日1行，舌红，苔薄白，脉浮数。诊断：慢性荨麻疹。辨证属太阳阳明合病。方用：桂枝二越婢一汤加减。药用：麻黄12g、桂枝10g、赤芍10g、生石膏60g、生姜9g，大枣10g、苍术10g、大青叶10g，7剂。二诊：全身可见40余个风团，汗出，无畏寒，口干口苦，喜冷饮，大便日1行，舌红苔薄白，脉浮。辨证属太阳少阳合病。方用：小柴胡汤合桂枝二越婢一汤加减。药用：柴胡12g、黄芩10g、党参15g、姜半夏10g、生姜9g、大枣10g、炙甘草6g、麻黄6g、桂枝10g、赤芍10g、生石膏40g，14剂。三诊：近半月余风团未起，口苦减，汗出，舌红苔薄白，脉弦。继二诊方药10剂。2019年10月10日随访患者诉末次中药服完后，诸证好转，未再复发风团。

按：患者汗出，脉浮数，脉浮为表病主脉，故有太阳表证。口干，舌红为有阳明里热之证。此属外有表邪，里有郁热。为太阳阳明合病。病机为微邪不解，阳郁化热。《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”刘渡舟指出“当表寒部分化热，证见热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不宜用时，只能选此方辛以透表，凉以解热”[4]。故方用桂枝二越婢一汤方，主治桂枝汤证多而越婢汤证少者。《古方选注》言：“桂枝二越脾一汤，治脉微无阳。无阳者，阳分亡津之剂，故于桂枝汤照原方用四分之二以和阳，越婢汤照原方用四分之一以行阴。行阴者，发越脾气而行胃中之津，俾阳和津生而脉复，因其病在阳，故有阳用二、阴用一之殊。”桂枝汤解肌祛风，越婢汤发越郁阳，合之则为表里双解之剂。二诊患者有口干，口苦之少阳病见证，故用小柴胡汤合桂枝二越婢一汤加减。三诊效不更方，继前。

4 小结

《内经》言：“风邪客于肌中则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”荨麻疹为突然出现风团，骤然发生，又迅速消退，符合风邪的特征，上述验案中荨麻疹患者多有恶寒发热、脉浮等表证，身痒也多见于表证，因此临床治疗荨麻疹常从表论治，但荨麻疹同时可见于半表半里证，里证或表里合病等。因此，经方辨治荨麻疹，还须根据患者不同的症状，整体分析，先辨六经，再辨方证，谨守“观其脉证，随症治之”原则，方能取效。