叶松教授运用加味左金丸治疗胃溃疡临床经验

刘静，叶松,2*

（1.湖北中医药大学,湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉）

0 引言

胃溃疡（Gastric ulcer，GU）是指在幽门螺杆菌（HP）感染、胃酸和胃蛋白酶、药物及精神、饮食等各种致病因素的作用下，贲门至幽门部位黏膜肌层或更深层次发生炎性缺损，好发于胃角附近及胃窦小弯侧。祖国医学将胃溃疡归属于“胃脘痛”、“吞酸”、“胁痛”、“痞证”等范畴。疼痛是胃溃疡患者的常见症状，常表现为胀痛、钝痛、隐痛、灼热痛，多在饥饿时或餐后1小时出现，每因情志因素而诱发或加重，伴见胸胁胀满、反酸嗳气、口干口苦、烦躁易怒、纳差等症。主要药物治疗包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等抑酸护胃药，抗生素，胃黏膜保护剂及抗精神类药物等，疗效可观，但副作用较大，耐药率较高，且易复发。研究表明加味左金丸可抑制胃酸分泌，有效改善胃溃疡临床症状，促进溃疡愈合[1-2]。加味左金丸由左金丸加黄芩、柴胡、木香、醋香附、郁金、白芍、醋青皮、麸炒枳壳、陈皮、醋延胡索、当归、甘草组成。根据现代信息定量统计方法分析发现加味左金丸组方药物是治疗胃溃疡用药频次较高的中药[3]。

1 病因病机

胃溃疡发病机制尚不明确，黏膜损伤与其自身防御修复失衡是发病机制的两个方面。《内经·邪气脏腑病形》有云：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。”《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”叶松教授认为，肝胃不和，气机失调是其主要病机，病位在胃，与肝、脾密切相关。忧思郁怒可导致肝失疏泄，肝气横逆犯胃；饮食不节可损伤脾胃，脾虚运化失常，进而导致气血不畅、胃气上逆。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，中焦气机不利，或导致气机郁滞不通，而出现胃脘疼痛，或致上下不能交通，而出现胃脘痞满；胃气上逆，则见呃逆嗳气；肝气不舒，郁而化火，肝火犯胃，则可见反酸烧心等症；以上诸症，皆由气机不利导致。若气机渐通，则诸病向愈；若气机渐滞，则诸病愈重。

2 临证思路

2.1 辨治思路

叶天士认为：“肝藏厥气，乘胃入膈”，“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”，“厥阴之气上干，阳明之气失降。”刘渡舟也提出：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两藏皆病。”肝属木，胃属土。肝主疏泄，胃主受纳。脾胃功能的正常运行，必赖肝气条达。反之，肝不能正常疏泄，则胃纳不佳，脾运不转。木抑则土滞，木强则土弱。所以，胃病可及肝，肝病可连胃。因此，疏通中焦，和畅气机，是治疗胃溃疡的关键。

2.2 方药详解

加味左金丸功用平肝降逆，疏肝止痛，方中以左金丸清肝和胃，降逆止呕；黄连苦寒清泻肝胃之火，配辛热的吴茱萸下气和胃降逆，兼制黄连苦寒之弊，引黄连入肝经，共为君药。现代药理学研究表明，吴茱萸具有抗炎、镇痛、抗菌的药理作用，特别是通过抗幽门螺杆菌的作用抗溃疡，但低剂量吴茱萸的抗溃疡作用更显著[4]。而黄连及其提取物小檗碱具有抗幽门螺杆菌、调节植物神经、增强胃黏膜保护的功能[5-7]。方中黄芩配黄连苦寒以泻火；柴胡、陈皮、香附、白芍、枳壳、甘草为柴胡疏肝散主方，功用疏肝解郁，行气止痛，即所谓“治胃病不理气非其治也”。临床研究表明柴胡疏肝散本身亦能提高HP根除率，促进溃疡愈合[8]。方中加木香、青皮、郁金、延胡索增强疏肝行气，活血止痛之功；当归、白芍为补肝柔肝之品，配柴胡以柔肝缓急。现代药理学研究表明疏肝理气药具有调整下丘脑-自主神经的功能，可以抑制迷走神经，减少胃酸分泌[9]。

3 病案举例

患者，熊某，男，48岁。

就诊时间：2019年09月25日

主诉：上腹部疼痛、胀气1月余。现病史：患者诉近1月上腹部疼痛，胀气，伴呃逆嗳气，偶反酸烧心，口干，无口苦，无恶心呕吐，大便尚可，每日1-2次。舌红，苔薄黄，脉细。辅助检查：2019-07-06武汉协和医院胃镜：胃窦溃疡（活检定性）病检：（胃窦活检）呈慢性炎症改变的粘膜组织。诊断：中医诊断：胃痛，肝胃不和证；西医诊断：胃溃疡。治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：黄连6g、吴茱萸3g、柴胡10g、枳壳10g、厚朴10g、炒莱菔子15g、陈皮10g、砂仁6g、香附10g、郁金10g、延胡索20g、佛手10g 香橼皮10g、檀香10g、白芨10g、茵陈10g、鸡内金15g、炒二芽各10g。患者服药1周后诉症状有所减轻，进食不易消化食物即有不适感，大便尚可，伴口干咽干，无反酸烧心，眠欠佳，舌红，苔薄黄，脉细。嘱患者进食清淡易消化食物，中药上方加茯神15g 继服2周后复诊诉上腹部疼痛及胀气明显缓解，口干减轻，大便每日1-2次，舌红，苔薄黄，脉细弦。

按：患者中年男性，因上腹部疼痛胀气就诊，患者平素忧思过度，情志不畅，损伤肝脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃失和降，则致胃痛，浊气不降，则喜呃逆嗳气；肝木乘土，则反酸烧心；肝气犯胃，胃失和降，不能上承津液则口干，故当治拟“疏肝和胃，理气止痛”。方予加味左金丸加减，方中黄连、吴茱萸辛开苦降，清肝火、泄胃热；柴胡疏肝解郁；枳壳、厚朴行气降逆，与柴胡相配，使清阳得升，浊阴得降；陈皮、砂仁、莱菔子相合可健运脾气，行中焦气滞；茵陈蒿清热解毒化湿；香附、郁金、延胡索、佛手、香橼皮疏肝解郁，行气止痛；檀香行气止痛；白芨收敛止血，生肌止痛；鸡内金、二芽消食健胃。二诊患者疼痛症状减轻，尚余口干咽干之症，与其肝气乘脾，脾气转输不利，津液难以上承有关，患者眠欠佳，故加茯神宁心安神。三诊患者肝胃和降，气机通畅，症状明显缓解。