下肢骨折致精神障碍16例分析

孙迎军

（山东省淄博市淄川区医院，山东 淄博）

0 引言

自2012年至2018年我科收治的下肢骨折出现精神障碍16例，骨折部位多出现在骨盆及髋股部，创伤暴力大，患者多为高龄。精神障碍表现：精神淡漠、自责、食欲不振、嗜睡、昏睡等类抑郁的表现，另一类，烦躁不安、哭喊吵闹、谵妄乱语、幻觉错觉、有的有暴力倾向。患者治疗不配合，家属陪护困难，住院时间延长，花费增多。

1 临床资料

本组病例股骨粗隆间骨折7例，股骨颈骨折4例，骨盆髋臼骨折3例，骨盆合并股骨干骨折1例，三踝骨折1例。男12例，女4例。年龄49岁-87岁，平均71岁。术前出现5例，术后出现11例。所有患者都除外颅脑合并损伤，追问病史，无精神病家族史，否认类似精神病发作史。治疗 1例因失去治疗机会而自动出院。其余15均行手术治疗，安全出院。多数发作时间3—5天，2例持续月余。药物治疗应用安定及冬眠药物多数有效，少数应用抗精神病药物及心理疏导治疗，最终痊愈。精神疏导亦不可忽视。本组病例无刀口感染，骨折不愈合等并发症发生。

典型病例（1）患者男，49岁，个体劳动者，家住农村，经济较困难，车祸伤，入院诊断右侧髋臼后壁骨折、后柱骨折合并坐骨神经损伤，患侧下肢肌力Ⅲ级。入院后常规术前准备拟手术治疗，入院第3天出现精神症状，突然出现的茫然状态，答非所问，后出现烦躁、兴奋，面红耳赤、多汗。时说时笑、时唱。请精神科医师会诊。抗焦虑治疗，3天后精神症状减轻，一周后骨折切开复位内固定。术后半月拆线出院，一年后复诊骨折愈合，神经损伤基本恢复，精神症状未再发作。（2）患者女，73岁，下台阶时踏空扭伤踝部，诊断右侧三踝骨折伴胫距关节半脱位、高血压、冠心病。需要手术治疗，手术时机是入院第6天消肿后，手术前夜，整夜未睡，早晨收缩压由130升至210mmHg，磕磕绊绊度过手术关。术后第2天经常哭泣，少食不食，不停自责，第4天心慌难忍，心率140—160左右，心电图报告心房纤颤，西地兰静脉推注后，转为窦性心律，心率降至80余次。疏导病人，不良情绪影响康复，预后不好，花费更多。嘱托病人坐起来，陪人搀扶病人在床边站立。增强恢复信心。逐渐好转，按时拆线出院。心理性疾病也可以导致功能性疾病及器质性病变加重。（3）患者男，86岁，股骨粗隆间骨折、腔隙性脑梗塞，术后第3天出现嗜睡，昏睡，喊不醒，怀疑脑出血或者大面积脑梗塞，MRI检查可排除之，经吸氧，应用脑细胞营养药物逐渐减轻，但是完全康复时间达月余。

2 讨论

改革开放的发展，经济条件的改善，材料及技术的进步，以往的许多治疗禁区被打破，如骨盆、髋臼骨折，股骨粗隆间骨折，由非手术治疗代之以手术治疗为主，高龄股骨颈骨折人工关节置换效果更佳。汽车等运载工具的普及，高速，高能量损伤更多，对伤者的影响也更大。下肢损伤对病人的生活自理能力的影响大于上肢损伤。出现精神障碍更多，临床上更常见，结合临床及复习有关文献分析原因如下：（1）病人本身的因素，患得患失，小心谨慎，虽然没有精神病的家族史，难以承受的精神创伤，排解不开，容易钻牛角尖而发病；（2）高龄因素，随着年龄增长，体力下降，免疫力下降，大脑的储备功能、应急能力亦下降，如心肺功能一样，小负荷的刺激可引起功能衰竭，出现功能障碍。再者，肝功能也会下降，导致解毒功能下降，药物浓度持续高峰值状态，可引发一系列的并发症，包括精神方面；（3）创伤后压力心理障碍（PTSD)，指人在遭受重大压力之后产生的心理失调状态，出现延迟性持续性精神障碍。突然出现的创伤打击，对生命的威胁，伤残的担忧，经济的损失，未来前景的不明朗，都足以引发精神的溃败，表现为再体验，闯入性情景再现，带来极大的痛苦；回避反应，躲避痛苦的表现；处于激惹状态，或发脾气等。本组术前发病的5例应属此列。此课题属精神科医师的范畴，诊断治疗的方法基本定型。作为一个骨科医师更倾向于找到确切的致病因素，抑或两者兼有之；（4）麻醉的原因，局麻、区域阻滞麻醉、吸入全麻、静脉复合麻醉，技术逐渐进步，药物对中枢神经的干扰越来越大，如异氟醚，芬太尼等。麻醉过浅，甚至出现中间清醒状态，都会造成痛苦的记忆，产生恐惧[2]，医师术中对病人处于麻醉—清醒的中间状态时的躁动应有体会。这与麻醉师的经验有很大关系。麻醉的管控，Pco2,SaO2的管理也会造成不良后果。我们医院一段时间集中出现术后伴发精神障碍，与麻醉师沟通后，情况逐渐好转，说明麻醉与精神障碍有一定的因果关系；（5）手术的原因，有文献报道各类手术出现精神障碍的几率，骨科手术几率较高，解释与脂肪栓塞有关[1]，的确，以往术后出现的精神症状，食欲不振，不明原因的发热都归于此，仅有精神症状，不发热解释有些牵强。我想，手术在治疗外伤的同时，也给机体造成一定创伤，而且，为了便于手术进行，对患者身体的必要固定，甚至牵引固定，病人长时间处于强迫体位，会造成恐惧阴影；（6）药物的相互作用，伴消化道溃疡，或者术后禁食，常常应用质子泵抑制剂，它常抑制吗啡、杜冷丁的代谢[3],药物长时间处于高峰值状态，毒性作用增强，出现不良反应。

3 结论

创伤骨折病人或术后出现精神障碍越来越多见，积极治疗症状多于3—5日消失，时间长者月余基本愈合，重者会失去治疗时机。精神创伤反应（PTSD)，还是术后认知功能障碍（POCD），抑或是两者共同起作用。及时找到诱因，去除精神症状，是我们医务工作者的责任。