有晶状体眼后房型人工晶状体植入术的临床研究现状及进展

彭婕婷，段俊国，陈家利，蒋怡，李婷

（成都中医药大学眼科学院，四川 成都）

0 引言

随着近视屈光手术的成熟发展，为屈光不正患者免去不少困扰。现目前的屈光手术大体分为两种：角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶体植入术。准分子激光屈光性角膜切削术是眼科最先应用激光矫正屈光不正的手术方法，包括在PRK手术基础上发展起来的LASIK和LASEK手术，和精准度更高的半飞秒及全飞秒激光手术，虽然飞秒技术较LASIK及LASEK手术更为精准，且能降低手术风险，视觉质量更加完美，但是对于角膜薄、瞳孔大、干眼症、近视度数高的患者不适用。而有晶状体眼后房型人工晶状体 (implantable collamer lens，ICL) 植入术很好的解决了这个问题，它不受角膜厚度及形状的影响，矫正近视、散光的度数范围比角膜屈光手术更广，且保留了角膜的完整性，更为重要的是该种手术具有可逆性。虽然ICL植入术有其风险及并发症，但因其独特的优势，ICL植入术越来越受眼科医生及屈光不正患者的青睐[1-2]。

1 ICL的进展

常用的有晶状体眼人工晶状体植入术根据植入部位不同分为三种类型：前方型的房角支撑型、虹膜固定型和后房型。后房型又主要分为两种，即有晶状体眼人工晶状体(又称可植入式接触镜) ( implantable collamer lens，ICL) 和后房型屈光晶状体（phakic refractive lens，PRL）。后房型人工晶状体以 ICL的临床使用最为广泛，目前国内最新的一代是STAAR公司研发的ICL V4c，它具有1个直径360μm的中央孔和周边2直径360μm的孔[3]，它能使房水更好的流通，减少瞳孔阻滞的发生，同时还能保证光学质量[4-7]。ICL V4及之前的模型为了避免术后瞳孔阻滞的发生，通常会在术前行周边虹膜切除术（PI）或术中周边虹膜切除术，但是术前激光手术可能会增加患者的疼痛感（特别是年轻患者），术中的周边虹膜打孔可能也会导致虹膜出血而影响进一步的手术[8]。因此，人工晶状体的改良给屈光不正患者带来了更大的福音。

2 ICL植入术的临床观察及疗效

2.1 ICL植入术的安全性、有效性、稳定性、可预测性

许多研究证明ICL植入术具有安全性、有效性及稳定性，并能取得更好的最佳矫正视力[9]。FDA对ICL植入术后的294例患者进行三年随访，主要观察患者的未矫正视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最 佳 矫 正 视 力（best-spectacle-corrected visual acuity，BSCVA）、晶状体浑浊度，术后不良反应等，如果目标定为术后3年患者的BSCVA为20/20且患者是正视眼，那么59.3%的患者有20/20或更好的视力，94.7%的患者有20/40或更好的UCVA；67.5%的患者的预测屈光度在0.5 D内，88.2%在1.0 D范围内；患者BSCVA的平均改善范围在0.5到0.6行之间，且术后对比敏感度有所改善；这项多中心临床研究的三年结果支持ICL手术治疗中度至高度近视屈光不正的安全性，有效性、稳定性和可预测性[10]。陈珣等[11]纳入26 例49眼经ICL 植入术的高度近视患者，随访裸眼视力( uncorrected distance visual acuity，UDVA)、矫正视力( corrected distance visual acuity， CDVA) 、屈光度、眼轴、眼压、内皮细胞计数、拱高、总高阶像差至术后6 个月，研究显示患者术前平均等效球镜为(-12.73 ±4.06) D，术后6个月为(-0.49±0.81) D，其中42眼(85.71%)在±1.00 D以内；35眼(71.43%) UDVA 达1.0及以上，39眼(79.59%) CDVA达1.0及以上，45眼(91.84%) UDVA 和CDVA达0.5 及以上，安全性和有效性指数分别为1.33±0.37和1.21±0.27；40眼(81.63%) 实际矫正度数在预期矫正度数 ±0.50 D 以内，47眼(95.92%) 在 ±1.00 D 以内，术后眼压稳定，未见早期急剧性眼压升高；术后6个月平均拱高为( 499.15±245.16) μm，内皮细胞较术前丢失0.88%，ICL V4c术后不增加总高阶像差。孙成淑等[12]将25例43眼经ICL植入术的高度近视性屈光不正患者纳入研究，就 ICL V4c植入前后患者的视力（UCVA、BSCVA）、屈光度、眼压、角膜内皮细胞计数、对比敏感度和屈光矫正对生活质量的影响等方面进行比较，发现术后 UCVA 和 BSCVA 较术前提高；术后各个时间点等效球 镜较术前降低，结果证实ICL植入术是一下安全有效的屈光不正手术治疗方式。同时美国的一项Meta分析结果显示ICL 植入术对患者而言获益高于风险，因此ICL植入术不仅具有较好的临床效果且更高的安全性[13]。陈海婷等[14]通过对96例ICL V4c植入术患者进行为期2年的术后随访，也证实了ICL植入术的有效性、安全性和稳定性，患者视力不仅得到了大幅度提高，视觉质量得到了改善，并且所有术眼未出现白内障、瞳孔阻滞、青光眼、眼内感染、视网膜脱离等严重并发症。

2.2 ICL植入术后的屈光结果及光学质量

Huamao Miao等[15]随访了ICL V4c植入术后的39例患者，术后3个月，67只眼的安全性和有效性指数的平均值分别为1.33±0.22和1.14±0.23，平均logMAR CDVA和UDVA分别为-0.08±0.07和-0.01±0.09，所有的眼睛在1个月和3个月时的CDVA或UDVA为20/40或更好，屈光参数（包括视敏度和明显屈光度），在术后1个月和3个月显示相同的结果，证明ICL V4c植入术是一种安全、有效和稳定的矫正高度近视的方法，他的研究表明ICL V4c植入对眼压影响不大，且患者术后不久即可达到高稳定的术后光学质量。陈玄之等[3]对术后患者主观视觉质量(视力、对比敏感度)、客观视觉质量(波前像差、点扩散函数、斯特尔比率及光学传递函数)的研究显示，术后患者主观视力的提高也伴随着客观视觉质量的改善。JoséF Alfonso等[16]回顾性的评估了83例ICL植入术后的患者，术后1年时的平均UDVA和CDVA分别为0.05±0.11和0.02±0.08 logMAR，术后5年分别为0.13±0.18和0.02±0.09 logMAR，在两个随访期间，超过95%的眼睛达到20/25或更好的CDVA，研究表明ICL植入术能使中度至高度近视患者术后拥有良好的屈光结果。国内一项回顾性研究[17]，总共纳入82例屈光不正患者，随访5年，从矫正视力、光学质量、安全性、稳定性、可预测性、眼压、角膜内皮细胞、拱高、高阶像差、对比敏感度等多个方面进行评估，结果显示：ICL植入术对中老年患者均有较好的疗效，在较年轻的一组中，视觉质量更好，但近视转移更快。国外一项研究[18]表明中央孔性ICL植入术在近距离、远距离都能提供良好的视觉效果，且不发展白内障，可以作为早期白内障外科治疗。Kazutaka Kamiya等[19]是将中低近视和高度近视患者ICL植入术的视力、屈光结果和不良事件进行多中心比较研究，得出ICL植入术对低度至中度近视同样具有很好的屈光结果和光学质量。

3 ICL的术后并发症

3.1 晶状体混浊，继发白内障

Gerald Schmidinger[20]等选取1993-2005年期间ICL术后的128只眼，通过研究术前及术后不同时段的中高度近视眼后房型人工晶体中央和中周拱高，该研究表明ICL术后10年期间拱高呈持续性下降，而拱高不足是导致前囊下白内障发展的原因（该研究建议最小的中央拱高为230μm），能选择合适的ICL对术后并发症的减少至关重要, Chang J S也报道了一例因晶体选择则不恰当发生了术后白内障[21]。另外一项回顾性研究，纳入1653只眼，随访时间从2年到14年不等，他们研究表明ASCs的发生率与年龄呈正相关，与ACD呈负相关[22]。瑞士一项回顾性单中心研究，选取78例患者共133只眼，观察研究ICL植入10年后白内障发生率及屈光结果。在5年和10年时，晶状体混浊发展率分别为40.9%和54.8%。ICL植入后5年和10年分别在5只眼（4.9%）和18只眼（18.3%）中进行超声乳化。穹窿高度（后ICL表面和前晶状体表面之间的距离）在术后立即测量平均值（SD）为426（344）μm，在10年时降至213（169）μm。较小的穹窿高度与晶状体混浊和超声乳化的发展有关（P 分别= .005和.008）[23]。选择适合的晶体可减少并发症，最常用的尺寸测量方法的替代方案：基于水平角膜白色到白色的距离（WTW）和前房深度。新型的晶体采用的中心端口可提供足够的水流量，以维持眼睛中正常的流体动力学，并改善晶状体周围水溶液的循环，从而减少白内障形成的发生率[24]。

3.2 眼压升高，继发青光眼

Salem Almalki等[25]通过随访ICL植入术后的患者，其中有58只眼（10.8%）出现眼压（IOP）升高，平均年龄在28±7.2岁，他们研究结果表明眼压升高通常发生在术后第一天，保留的粘弹性材料（23/58，39.7%）和类固醇反应（22/58，37.9%）占ICL植入术后IOP升高眼睛的77%；6眼（10.3%）的IOP升高与ICL高穹隆和瞳孔阻滞有关，4眼（6.9%）由于粘连角闭合，大多数患者在术后早期需要用局部药物控制眼压，91.4%的眼睛在不需要青光眼药物的情况下眼压可降至正常。Sirisha Senthil等[26]观察随访了359例进行了ICL V4b和ICL V4c植入术的近视患者，在ICL植入术后眼压升高的各种机制中，最常见的原因是类固醇反应，其次是保留的粘弹性和瞳孔阻滞，研究发现ICL V4c可以减少瞳孔阻滞和过度小梁色素沉着引起IOP升高；在术后使用类固醇眼药水，以预防类固醇引起的高眼压；彻底清除粘弹性也是必要的，以防止术后立即升高眼压。Grover, Isha G. MS等[27]发现了一例罕见的ICL V4c植入术后发生的瞳孔阻滞性青光眼，是因为术后保留的粘弹性不仅导致中央孔阻塞，而且还使ICL向前移位，从而促使急性瞳孔阻滞；在积极控制眼压及进行前房清洗后，术后1个月时，视力为20/30，眼压控制在14 mm Hg左右。Felix Gonzalez-Lopez,MD等[28]同样报道了一个类似病例，因植入ICL V4c后出现了虹膜疝气，通过先前的外周角膜穿刺术成功地进行了手术复位，但术后出现了虹膜前移位和前房变浅，虹膜色素阻断了中央孔，这与术后过度操作虹膜有关，从而导致了瞳孔阻滞性青光眼，在进行虹膜切除术后患者眼部疼痛症状消失，且得到了良好的视觉质量。

3.3 角膜内皮细胞变化

内皮细胞对人类角膜的健康和光学清晰度至关重要，矫正屈光不正的手术安全性取决于完整角膜内皮的保留[29]。Kohnen MD等[30]在欧洲进行的一项前瞻性、非随机多中心试验，在为期一年的研究发现角膜内皮细胞平均损失为4.77%±8.04%，15.1%的患者的角膜内皮细胞损失超过10%。FDA研究发现ICL术后3年内皮细胞持续丢失（每年2%-3%），但在术后第3年至第4年间，内皮细胞增加了0.1%，表明内皮细胞已经实现了重构和稳定性。

3.4 眼内炎

在一项1998-2006年的调查研究中[31]，17954只植入ICL的眼睛中被报道有3例眼内炎，其发生率为0.0167%，其中2例均培养处表皮葡萄球菌，经治疗后均无视力损失。美国还有相关ICL植入术后并发眼内炎的报道[32]，经及时诊断和玻璃体内抗生素治疗，患者视力完全恢复。

3.5 视网膜眼底改变

印度一项关于ICL植入术后视网膜脱离的观察[33]，2006年至2016年共植入人工晶状体1248眼，其中10治眼睛出现孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD），RRD发生的平均在术后32-35个月，研究表明视网膜脱离是与高度近视相关的自然并发症过程的一部分，ICL植入术本身并不会增加发展RRD的倾向。

3.6 虹膜及小梁网色素改变

ICL的植入缩小了虹膜的角度，改变了周围虹膜，因为虹膜水平增长而无垂直增长，因此形成了虹膜卵形化。小梁网色素沉着或眼压并没有增加，此外，术后6个月虹膜刺激减少提示色素分泌减少，Yeoun Sook Chun等[34]的研究表明无论小梁网色素变化，ICL植入是安全的。Kamiya K[35]的研究也证明瞳孔直径可能在ICL植入后1天暂时减少，但很快恢复到术前水平，并在此后稳定。

4 小结

多项研究表明ICL植入术在保证其安全性的同时还能取得良好的光学质量及视觉效果，它不仅保留了角膜的完整屈光性，并且相比角膜屈光手术，它的屈光范围更广，可以适用于低中高度近视及散光的患者。ICL V4c中央孔的设计在保证屈光效果的同时，减少了瞳孔阻滞的发生率，更是避免了术前周边虹膜切除术给患者带来的疼痛。但是随着年龄增长，白内障的形成率可能会越来越高，继发性青光眼（瞳孔阻塞、色素分散）、虹膜萎缩（瞳孔卵形化）和外伤性脱位也是值得关注的问题，为了减少并发症的产生，选择合适的晶体至关重要。术前应向患者交代手术的风险及注意事项，术后应长期随访，以便更好地发现及解决问题，确保手术的安全性及有效性。

ICL植入术作为主要的屈光手术之一，越来越成为屈光不正患者的首选。随着人工晶状体材料及设计的改进，医生及患者对术后效果的满意度逐步提高。但是关于它更长期的术后并发症还需要更长时间的临床观察和更全面的临床研究。