中医药干预在胃肠道手术后加速康复中的应用进展

郭 昊，张 勇

（1.山西医科大学，山西太原 030001； 2.山西省肿瘤医院，山西 太原030013）

加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS），也有学者称为术后康复程序，最初由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出，其本质是通过优化围手术期程序以达到使病人手术后快速康复的目的［1］。对比传统手术模式及流程，ERAS优势在于减少围手术期应激反应，缩短住院时间，减少术后并发症，降低病死率及预防再住院。近十年来，ERAS在我国不断实践与发展，2018年中华医学会外科学分会及中华医学会麻醉学分会共同制定了加速康复外科中国专家共识及路径管理指南，其中特别提出ERAS需要循证医学证据支持，基于多学科合作，并贯穿于术前准备、术中操作及术后康复方案制定的整个过程，充分体现现代医学模式中以服务病人为中心的诊疗理念［2］。

中医药是我国具有悠久历史的医学瑰宝，其整体观及辨证施治的理论与加速康复外科的核心思想不谋而合，二者在古老与前沿的碰撞中为各自学科的发展带来了新的活力。将中医药应用于快速康复外科，开辟具有中国特色的加速康复医学，为展现中医特色与优势提供了又一新的平台，对此也有学者提出了围手术期中医快速康复外科（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）的概念，对中医在快速康复外科中的应用进行系统化的归纳和推广［3］。

胃肠道手术是多种胃肠道疾病的根治性疗法，应用广泛，由于胃肠道手术的特点及方式，导致术后相关并发症的发生率较高，因此对胃肠道手术的术前要求更高，而中医药干预方式在实践中获得了较好的效果。本文将中医药干预在胃肠道手术后快速康复中的应用进展做一综述。

1 肠道手术后加速康复外科策略

目前的ERAS关注范围主要涵盖了围手术期管理的各个阶段，包括术前准备及沟通、手术麻醉、防止恶心呕吐及疼痛、预防血栓、早期营养和早期活动。手术是多种胃肠道肿瘤的根治性治疗方式，除了常规外科手术中围手术期管理所关注的环节外，胃肠道准备、手术相关腹腔感染、术后胃肠道功能恢复是ERAS最值得关注的突出问题。部分手术包括消化道穿孔、肠梗阻等急腹症常面临着需要进行腹部急诊手术的情况，除了常规手术中腹腔脏器暴露及牵拉刺激、应用麻醉药物导致的胃肠功能抑制以外，急诊手术准备时间短、手术不确定性高，可能引起手术操作时间长，患者术后不适、腹腔感染的发生率较其他部位手术高。

中医理念及治疗原则强调整体恒动，辨证论治，阴阳调和。中医从疾病证型转变的角度进行大量的观察研究发现，胃肠道患者术前多以实证为主，而术后短期内虚证的发生比例增加［4］，特别是因手术治疗导致气血亏损以及手术过程中湿热外邪内侵导致术后短期病程内常见虚实夹杂。围手术期其他阶段，包括术前准备，如肠道及机体的准备、术中麻醉等阶段加入中医药干预备受关注，中医药干预使得破碎化的术后管理趋于整体化。目前已有诸多研究及实践关注围手术期进行中医药治疗在早期康复中的作用，获得了循证医学证据的支持。

2 中医药应用于术前肠道准备

指南推荐在胃肠道手术，特别是结直肠手术前行机械性肠道准备联合口服抗生素可减少手术部位感染［2，5］。肠道准备的暴露方式包括应用缓泻剂等，但其所致的水电解质丢失甚至内环境紊乱会增加并发症及患者应激发生率，同时存在着肠道准备不达标的概率。加味大承气汤、健胃清肠合剂作为腹部手术前肠道准备的导泻药，除了取其泻下作用之外，通过其方剂中的大黄、枳壳等成分发挥抗炎、抗菌以及抗氧化作用，可减轻肠黏膜缺血再灌注损伤。研究结果证实以上方剂在保证了肠道清洁程度的同时，可以减少术后并发症，促进肠道功能恢复［6-7］。小样本研究结果提示，肠道术前饮用通腑汤进行肠道准备可以减少术后肠道菌群失调，维持益生菌的数量，减少并发症［8］。此外，中药方剂的温和导泻作用可减少老年患者服用泻药后的恶心、呕吐、腹胀及电解质紊乱等发生，安全性大大提高［9］。

3 腹部外科手术后早期辨证论治进行中药干预治疗

胃肠道手术中，目前胃肠道肿瘤占大多数，术前常见气血瘀滞和湿热蕴结等实证。手术治疗一方面祛邪，一方面手术干预带来了耗血伤气，导致术后患者病机发生变化，是辨证论治进行术后干预和护理的基础。通过大量观察发现，胃肠道术后患者的中医证型分布中虚实夹杂证最为多见，其次为实证，单独虚证相对少见。术后早期涉及的脏腑主要是脾、胃、肠、肝、肾，虚实夹杂中脾虚湿蕴证最多，肝郁脾虚居其次；而实证中，腑气不通最为多见。

术后1周内，虚实夹杂证的患者尤为多见，不欲饮食、少气懒言者，给予加强健脾开胃，多在四君子汤、六君子汤等方剂基础上加减，以治疗脾气虚；同时，腹部术后产生痰湿、瘀血，腹部痛有定处、舌紫暗者，应在行气通腑或健脾的基础上，加以祛痰化湿、活血化瘀，以治疗痰瘀实邪；另一方面，由于麻醉、疼痛导致情绪不畅，肝失疏泄，气机不畅，产生肝气郁结，多选用逍遥散、四逆散或柴胡疏肝散加减，疏泄肝郁［10］。

在中医诊治疾病的过程中，辨证是认识和判断疾病的过程，伴随着疾病的发展过程和患者的不同状态，通过疾病现存之症，分析疾病的状态，又可展望疾病的预后，兼前顾后，执简驭繁把握疾病发展的线索。腹部手术治疗从祛邪的角度去除了疾病的病灶，但加重了虚损，可能形成一些后续影响。因此，腹部术后早期辨证论治进行中药干预治疗在祛邪、扶正两方面均有很大应用空间，对于促进早期恢复，甚至在长期的治疗中预防肿瘤转移、复发，以及防止术后并发症有实际意义。

4 中医药疗法促进术后肠道功能恢复

目前胃肠道手术后发生胃肠道功能紊乱的机制尚不完全明确。一方面，手术应激后交感神经过度激活使胃肠蠕动减少；另一方面，由于胃肠道手术直接导致腹腔脏器暴露、手术牵拉及损伤、出血刺激、手术后血液重新分布、腹腔镜中人工气腹应用、应用麻醉药物电解质紊乱都可加重及影响胃肠功能紊乱，常见的症状为腹胀、腹痛、排气排便不畅等。从中医病机角度分析认为，腹部手术损伤元气，术后多以气虚为本，加之湿热、毒热或气血瘀滞不畅，使得脾胃升降功能失调，腑气下行不畅，是胃肠功能障碍的根本，因此防治需从通腑泄热、行气消胀、活血行气、益气通便入手。

4.1 内治

内治法多运用承气汤类活血化瘀、峻下热结方剂作为基础方进行加减，包括大承气汤、大建中汤、调气和汤、四磨汤等［9，11］。有研究发现肉苁蓉、大黄、厚朴、枳壳、木香、桃仁、丹参、玄参、麦冬、生地黄、金银花组成的中药增液胃肠复原汤治疗腹部术后腹胀，效果显著［12］。应用黄芪、厚朴、枳壳、生甘草、丹参、赤芍、金银花、蒲公英组成的经方芪朴汤，可缓解术后应激所致的交感神经兴奋，帮助维持内环境稳态，治疗及预防腹部术后消化功能紊乱［13］。药理研究发现，在改善动力方面，厚朴、枳壳可以兴奋胃肠道平滑肌，作为消化道动力剂；生甘草具有平滑肌解痉剂作用。在血液循环角度，丹参、赤芍能够扩张肠壁血管，改善肠道微循环。黄芪、金银花、蒲公英具有免疫调节作用，一方面激活网状内皮系统的吞噬能力，提高机体的免疫机能；另一方面作为广谱抗菌剂，预防术后及肠道的感染，调节肠道菌群，防御致病菌。大黄可以促进肠道功能恢复，减少术后腹痛、腹胀，使首次排气排便时间提前，并能够改善细胞免疫功能，减轻手术后炎症反应，保护肠道黏膜［14］。

4.2 外治

中医常用的外治疗法，中药制剂灌肠、外部敷贴及耳穴压豆等应用于腹部手术后患者胃肠道康复治疗，都有很好的效果。大承气汤灌肠可增强下消化道中药物浓度，利用大承气汤中有效成分扩张肠道毛细血管，营养肠黏膜，增加胃肠道动力及分泌能力。

耳穴是分布在人体耳廓上的腧穴，人体全身的穴位均可在耳部得到对应，内脏对应的耳部反应点的具体位置在耳甲艇和耳甲腔，位于系统解剖学中迷走神经耳支分区，刺激耳穴中肝、胆、胃、脾、大肠、小肠等穴位的对应位置与脏器相呼应，可起到与刺激身体经络及穴位相似的效果。研究证实，刺激耳穴所产生的神经冲动传到脑部中枢的对应位置与支配人体内脏的副交感神经中枢的位置相同或临近，因此刺激耳穴可以抑制消化道平滑肌的病理性兴奋，对促进胃肠功能的恢复有积极调节作用。多项研究表明采用耳穴压豆等方法刺激胃肠道对应的耳穴位置可以加快腹部手术后胃肠功能的恢复［15］。

陈晨等［16］利用芒硝外敷联合耳穴压豆疗法增强胃肠蠕动，可改善胃肠术后腹胀。此外，有报道大黄、吴茱萸、莱菔子、木香、厚朴、桃仁等脐部外敷用于胃肠术后效果显著。吴茱萸外敷具有疏通脏腑经脉、温脾暖肾、疏导肠腑气机的作用，与温针灸联合应用可起到协同作用，可以显著改善患者胃肠道功能紊乱的多种临床症状，且耐受良好，温和安全［17-18］。通过穴位超声药物导入方法在天枢穴导入大承气汤可以进一步发挥治疗优势［19］。有研究通过联合药物外敷、足浴及足部按摩、腹部按摩、穴位按摩等外治方法共同促进腹部手术后胃肠功能康复，收效显著［20］。

4.3 针灸

张双燕等［21］发现与中药及常规治疗相比，应用温针灸对结肠癌术后消化不良患者进行治疗，能够更好地改善消化道症状，同时患者T淋巴细胞亚群比例、自然杀伤细胞比例显著增高，免疫能力显著增强。针灸可取足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、阴陵泉来改善患者肠胃功能［22］。足三里穴位于小腿外侧，属足阳明胃经，刺激该穴主治胃肠疾病，目前认为其可以增加人体免疫力、强壮机体、调理脾胃、生发胃气，同时改善消化道平滑肌的病理性兴奋运动，恢复胃肠蠕动；通过经络反射及传导作用，促进消化道动力，并促进消化腺分泌消化酶，帮助调节胃肠道功能，形成正常蠕动波及正常排气排便［23］。此外，通过现代医学手段研究发现对合谷、内关、足三里及三阴交进行刺激可以提高迷走神经兴奋性，使消化管运动加强、括约肌舒张、消化腺分泌增多，同时可以拮抗术后应激所致的交感神经兴奋效应，改善患者多种消化不良症状。

综上所述，加速康复外科是目前促进患者手术后康复的热门学科，在我国中医药作为特有的优势学科，将其应用于加速康复外科意义重大。目前胃肠道围手术期的胃肠道康复是热点问题，特别是术前胃肠道准备及术后胃肠功能紊乱与治疗效果及短期并发症密切相关。腹部手术后患者主要为虚实夹杂证，其次是实证，虚证较为少见。虚实夹杂证多是由于手术治疗导致气血亏损以及手术过程中湿热外邪内侵，脾虚湿蕴证最多，肝郁脾虚为其次；实证多是由于腹部术后产生痰湿和瘀血，以腑气不通最为多见；虚证多为阴阳两虚或气血亏虚，由多种原因导致，如患者由手术导致的元气亏损，有些腹部手术亦可接损伤脾胃，直接导致脾胃功能障碍、化源不足，削弱体内正气，导致正气不足。

采用中医药疗法改善腹部术后胃肠道功能，目前的研究已经获得了大量的临床证据，但大多数缺乏机制研究，靶点不明，机制不确定，对于应用的剂量及范围不易把控，难以被循证医学所采纳，这将作为今后研究的方向及热点有待进一步的探索及挖掘。