消化内科急性腹痛患者64例临床诊治分析

占华平

（都昌县人民医院 消化内科，江西 九江 332600）

0 引言

急性腹痛是消化科就诊患者最常见的症状之一，可伴有不同程度的恶心、呕吐、出汗等[1]。急性腹痛不仅包括消化科疾病，还可涉及其他相关科室如普外科、泌尿科、妇产科、心血管科等疾病[2]。急性腹痛患者病情轻重不一，有轻症的急性胃肠炎到危及生命急危重症的急性心肌梗塞、主动脉夹层等。特别是基层医院，门诊急诊检查不全面、或经验不足、或是疾病本身，把一些其他科室疾病拟“腹痛”收入消化科住院，如何识别急性腹痛患者，对消化科医师显得尤为重要。以我科收治的64例急性腹痛患者的临床诊治情况进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年1月至2019年10月我科收治的64例急性腹痛患者为研究对象，对其临床诊治进行回顾性分析。入院时患者除腹痛外，伴有不同程度的恶心、呕吐、胸闷、腹部不适、出汗等。其中男女各32例，男性年龄14-80岁，平均（55.16±17.07）岁；女性年龄23-85岁，平均（57.41±17.05）岁，病程2小时至1天。纳入标准：以我院消化科门诊、急诊科拟“腹痛”为主要诊断收入住院的患者。

1.2 方法。急性腹痛致病因素多，病情复杂，容易造成临床误诊漏诊。一些腹痛起病急，进展快，若不及时诊治，可危及生命[3]。诸如急性心肌梗塞、主动脉夹层、宫外孕常以腹痛症状收消化内科住院。对高危腹痛患者要及时准确地诊断，延误时间影响患者的预后。问诊是必须的，不仅要问患者，还要问患者家属，不仅了解现病史，还要了解既往史。问诊要了解患者腹痛起始的时间、部位，腹痛持续的时间，疼痛的程度，加重和缓解的因素，及伴随症状。体格检查也相当重要，是辅助检查不能替代的。你清楚患者的症状体征，才能对患者有初步的了解，辅助检查才能有的放矢。血常规血型凝血功能生化大小便检查是急性腹痛患者的常规实验室检查。不典型的急性心肌梗塞，常表现为中上腹疼痛，因此腹痛患者常规心电图检查显得尤为必要。CT检查成像快，不受气体干扰，可更好的显示病变部位及其周围解剖关系，已广泛用于急腹症的诊断[4]。生命体征不平稳的患者，积极抢救，抗休克，可进行床旁心电图彩超检查。育龄女性，突发下腹痛，急性贫血、低血压，要怀疑宫外孕急查妇科腹腔彩超，急查尿HCG。既往有糖尿病，突发腹痛，呼吸急促，神志改变，要怀疑急性酮症酸中毒诊断，急查电脑随机血糖及尿常规。对一些低危的急性腹痛患者，应进行详细的病史采集体格检查及必要的辅助检查。

2 结果

经治的64例急性腹痛患者，急性胃肠炎24例，占比37.5%；急性肠梗阻11例，占比17.1%，1例患者因高龄合并多种慢性病，患者家属要求自动出院，1例患者要求转院；急性胰腺炎9例，占比14.0%，1例重症胰腺炎患者转院；胆总管结石2例，占比3.1%，均转院行ERCP取石术；泌尿系结石5例，占比7.8%；十二指肠球部溃疡穿孔1例，占比1.6%，转我院普外科行十二指肠球部溃疡修补术；宫外孕1例，占比1.6%，转我院妇产科行宫外孕侧输卵管切除术；主动脉夹层1例，占比1.6%，转武汉亚洲心脏病医院治疗；急性心肌梗塞1例，占比1.6%，转我院心血管科行冠脉支架置入术。转院转科及在本科治疗的患者，除急性心梗患者缺血时间长，心功能差，其余患者预后良好。

3 讨论

接诊急性腹痛患者，诊断要遵循“从重原则”[5]，最短的时间内对其进行准确的诊断，争取更多的有利时间用于治疗疾病。腹痛分为躯体性腹痛、内脏性腹痛、牵涉痛。躯体性疼痛定位明确，痛觉敏锐，疼痛剧烈。内脏性腹痛定位模糊，痛域较高，炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛及化学性刺激，痛域降低，空腔脏器平滑肌对张力敏感，梗阻或痉挛时，表现为阵发性绞痛，实质性脏器由于包膜扩张而引起持续性胀痛。腹痛的部位与脏器的起源有关，胃十二指肠、肝胆胰脾在胚胎时起源于前肠，腹痛多在上腹部；小肠至结肠脾曲起源于中肠，腹痛多位于中腹部和脐周；降结肠以下的大肠起源于后肠，表现为下腹痛。急性阑尾炎有内脏性腹痛转为躯体性腹痛，表现为转移性右下腹疼痛。不典型急性心肌梗塞，表现为上腹痛，是因心脏传入神经元和上腹部躯体传入神经元集中于脊髓同一神经元。炎症、梗阻、血管性因素是引起腹痛最常见的因素，发病由轻到重，多系炎症疾病，突发剧烈腹痛，多为空腔脏器穿孔，或脏器扭转，或脏器破裂[6]。因此熟悉腹痛类型、特点，能够尽可能减少腹痛误诊漏诊。掌握常见疾病急性腹痛典型临床表现及检查特点，是快速诊断各类腹痛疾病的重要抓手。不结饮食、受凉等，可引起急性胃肠炎，表现为不同程度的恶心呕吐、腹痛腹泻等，其腹痛有自限性，经治疗症状缓解快。进食油腻食物后感右上腹疼痛加重，多考虑胆石症伴急性胆囊炎，治疗予低脂饮食、抗感染。暴饮暴食、高脂血症、饮酒等可诱发急性胰腺炎，发作时感中上腹持续性疼痛，难于缓解，急查上腹部CT，抽血查血淀粉酶升高，治疗予禁食、抑酸、抑胰酶、活血化瘀、输液、中药治疗，胆源性胰腺炎要抗感染，急性重症胰腺炎，死亡率高，必要转上级医院。上腹痛、黄疸、畏寒发热，要考虑胆总管结石伴急性胆管炎，急查上腹部CT或MRCP，梗阻时间长，易诱发急性化脓性胆管炎，患者意识障碍休克，应尽早行ERCP取石或鼻胆管引流术。转移性右下腹疼痛，结合炎症细胞白细胞明显升高，多考虑急性阑尾炎，手术前要排除其他一些右下腹疼痛疾病，如回盲部结核等，盲肠后位阑尾炎，CT较彩超有优势，阑尾粪石，宜手术摘除。急性肠梗阻是引起腹部弥漫性腹痛最常见的疾病，小肠肠管小而长，反复盘折在腹腔，易梗阻；大肠肠管大，不易梗阻，大肠梗阻，大多有肿瘤。肠梗阻常见于进食难以消化食物、便秘、既往有腹部手术及不明原因的，大多表现为脐周陈发性疼痛，肛门停止排气排便，腹部CT检查可了解梗阻的部位及梗阻的程度，持续性绞痛，谨防肠坏死，内科保守治疗予胃肠减压、通便、抑酸、输液等，有些要外科手术干预。突发腹痛，而后广泛性疼痛，腹肌紧，有压痛、反跳痛，考虑脏器穿孔致急性腹膜炎，首选腹部CT，十二指肠球部溃疡穿孔最多见，确诊后转普外科手术治疗。肾输尿管结石坎墩，引起肾输尿管平滑肌痉挛，可引起坎墩部位剧烈疼痛，疼痛突然发作，部位较局限，肾因包膜致密，肾绞痛剧烈，肾区叩击痛阳性，查泌尿系彩超肾多有积水，尿隐血阳性，一般解痉、止痛、抗炎可缓解疼痛，输尿管下段结石可超声波碎石。育龄妇女，突发下腹剧痛，而后胸闷乏力，伴恶心呕吐，查体血压低贫血貌，无呕血黑便史，怀疑宫外孕内出血，要问清月经史，急查床旁彩超，急查尿HCG，必要诊断性腹腔穿刺，确诊为宫外孕，转妇产科手术。宫外孕破裂出血引起腹腔内出血，可危及患者生命[7]，对育龄妇女，下腹痛急性贫血，要谨防宫外孕。

腹腔外疾病引起腹痛，最危险要数急性心肌梗塞和主动脉夹层。本人收治1例65岁岁男性患者，有高血压病史，血压控制欠佳，入院前1周有胸痛胸闷，休息后好转，患者未在意，未及诊治，因剧烈上腹痛3小时入院，呈持续性疼痛，难于缓解，无明显胸痛，血压低，痛苦表情，行胸腹部CT未见明显异常，心电图检查示急性下壁心肌梗塞，确诊后转我院心血管科行冠脉支架置入术。以上腹痛为症状的急性心肌梗死占不典型心肌梗塞的大部分[8]，易误诊，如不及时诊断清楚，即使冠脉介入手术成功，因缺血时间长大面积心肌坏死，预后差，所以及时心电图心梗三项筛查非常必要，上传心电图联系心血管值班医师，可缩短冠脉开通的时间。本人收治1例72岁男性老年患者，有高血压病史，入院前8小时突发上腹剧痛，呈持续性疼痛，撕裂样疼痛，有频死感，痛苦表情，血压高，心电图未见明显异常，急查胸腹部CT，发现有主动脉夹层，因本院条件有限，立即告知患者家属，患者为主动脉夹层，病情凶险，随时有猝死可能，告知转院的必要性及风险性，患者后转往大医院，随访患者手术成功。主动脉夹层是一种严重威胁生命的急危重症，起病急，进展快，病死率高[9]。对于持续性腹痛，且疼痛剧烈的患者，常规心电图CT检查，很有必要，腹痛持续时间长且疼痛剧烈，往往表明疾病很重很危险，这些检查用时短，客观程度高，给治疗腾时间，就是给生命留活路。

以腹痛为症状的疾病还有很多，这里仅讨论一些最常见的疾病临床诊断思维及治疗，特别是消化科医师容易忽视的其他科室疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、宫外孕等，诊断清楚，治疗才能事半攻倍，及时诊断，往往能挽救患者的生命，或减少并发症；一旦急性腹痛处理不当或不及时可产生严重后果甚至危及患者生命[10]。掌握了这些常见疾病的腹痛表现形式，对腹痛疾病才能轻车熟路，避免误诊漏诊。熟悉疼痛的神经传导，熟悉不同器官疼痛区域，以不变应万变，结合各项临床检查，透过腹痛的表象，找出疾病的“真凶”。