李瑞豪,贠国俊,谭朱江,白雪
深圳市儿童医院康复医学科,广东 深圳 518000
脑瘫是小儿时期所出现的一种中枢神经障碍综合征,病变部位发生于脑部,并会对四肢造成累及,患儿常伴有智力障碍、行为异常、感官障碍、精神障碍等症状[1]。 偏瘫型脑瘫是其中较为常见的一类,占44.00%左右,患儿以肢体功能障碍、姿势异常等为主要表现,若得不到及时的治疗,极易造成关节肌肉挛缩、变形等,对生长发育产生影响[2]。目前对于偏瘫型脑瘫患儿的治疗主要采取康复治疗为主,随着物理治疗技术及器械的不断进展,也逐渐在该病的治疗中体现出明显的优势。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种磁刺激神经调控治疗技术,可通过仪器所产生的磁场效应,对相应的组织产生兴奋性,加强神经可塑性,改善肌力[3]。生物反馈疗法则是一种利用电生物反馈仪器,于局部肌肉组织处将电信号放大,发挥促进脑功能重组、改善肢体功能等作用[4]。两者的有效性均被临床研究所证实,但关于两者联合用于治疗偏瘫型脑瘫患儿的相关报道仍较少。因此,本研究通过将低频rTMS联合肌电生物反馈疗法用于治疗偏瘫型脑瘫患儿,旨在探讨其治疗效果及对神经、运动功能的影响,现将结果报道如下:
1.1 一般资料 回顾性分析2015 年8 月至2018 年8 月深圳市儿童医院康复医学科收治的90例偏瘫型脑瘫患儿的诊疗情况。纳入标准:①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》[5]中诊断标准,均确诊为痉挛型偏瘫脑瘫,表现为单侧肢体出现痉挛、功能障碍等,并通过CT 或MRI 头颅影像学检查确诊;②粗大运动功能分级系统(GMFCS)分级Ⅰ~Ⅲ级;③年龄2~6 岁;④智力商数(IQ)≥70 岁,有配合治疗的能力;⑤临床资料完整。排除标准:①由其他疾病所致的继发性偏瘫,如脊髓炎、病毒性脑炎等;②合并对步行能力有影响的神经肌肉、骨关节疾病等;③合并癫痫、颅内出血、先天性心脏病等疾病;④合并听力障碍、严重认知及语言障碍等;⑤近3 个月内接受过相关治疗。按照康复训练措施不同分为观察组和对照组,每组45 例。两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组患者的一般资料比较[±±s,例(%)]
表1 两组患者的一般资料比较[±±s,例(%)]
组别观察组对照组t/χ2值P值例数45 45男/女(例)24/21 26/19 0.180 0.671年龄(岁)3.84±0.61 3.79±0.68 0.367 0.714左侧21 (46.67)20 (44.44)右侧24 (53.33)25 (55.56)0.045 0.832Ⅰ15 (33.33)18 (40.00)Ⅱ24 (53.33)22 (48.89)Ⅲ6 (13.33)5 (11.11)0.451 0.798受累部位 GMFCS分级
1.2 治疗方法 两组患儿均给予常规的基础康复训练,包括综合训练、运动疗法、语言疗法等。
1.2.1 对照组 本组患儿在上述治疗的基础上使用肌电生物反馈疗法治疗。 仪器为芬兰Mega-6000T8 Trainer肌电生物反馈训练系统,具体方法如下:①患儿取抱坐位或坐位,使用酒精棉球对治疗部位的局部皮肤进行充分脱脂,将仪器的电极片置于患侧股四头肌、胫骨前肌、腘绳肌肌腹最丰满的位置,电极和参考电极的中心距离为20 mm,使用胶布带将电极片固定,并使用弹力绷带将电极线固定于皮肤;②脉冲频率设置为2~100 Hz,刺激强度设置为20~100 MA,脉冲持续时间设置为2 s,间隔时间设置为10 s,医师首先向患儿示范需要做的动作,再指导患儿做被顶屈髋、伸膝、屈踝等动作,过程中指导患儿尽最大力量完成主动动作,医师注意屏幕上肌电信号的变化,尽可能令患儿达到最高肌电的信号阈值,每次治疗时间20 min。10 d治疗1次,10 d为一个疗程,连续治疗5个疗程。
1.2.2 观察组 本组患儿在对照组治疗的基础上联合低频rTMS 治疗。仪器为美国Magstim 公司生产的PAPID2 型经颅磁刺激治疗仪,具体方法如下:①选择rTMS 治疗模式,患儿取仰卧位或坐位,磁刺激线圈直径选择70 mm 的双线圈,进行健侧低频刺激和患侧伪刺激,治疗过程记录对侧拇短展肌处的运动诱发电位(MEP),在连续10 次的刺激过程中,需至少有5 次MEP≥50 μV 的刺激强度达到阈值;②对健侧的初级皮质运动区(M1)进行刺激,最大磁场强度设置为0.8T,运动阈值强度为100%,刺激时间为12 s,等待3 s,脉冲串重复个数设置为80 次,在患侧伪刺激过程中,线圈工作会发出“啪嗒”声但无脉冲,每次治疗时间20 min。10 d 治疗1 次,10 d 为一个疗程,连续治疗5 个疗程。
1.3 观察指标与评价方法
1.3.1 临床疗效 于治疗5个疗程后评价疗效[6]。显效:患儿肢体痉挛、功能障碍等症状明显改善,可在稳定状态下行走一段距离;有效:患儿肢体痉挛、功能障碍等症状部分改善,可在搀扶状态下行走一段距离;无效:和治疗前比较无明显改善,总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.3.2 神经及运动功能 于治疗前、治疗5 个疗程后,记录下述指标的变化。①神经发育:使用Gesell发展量表[6]评价,发育商(DQ)=(检测成熟年龄/实际年龄)×100%,结果>86 分表示正常,75~86 分表示可疑,不足75 分表示异常,得分越高则代表神经发育越好。②粗大运动功能测量(GMFM)-88量表[6]评分。主要评价D 区和E 区内容,其中D 区为站立,共14 项评分内容,E区为步行、跑、跳,共24项评分内容,每个项目使用3级评分法,2分表示可完成特定动作,1分表示可部分完成,0分表示无法完成。③精细运动能力(FMFM)量表[6]评分。A 区为视觉追踪,共5 项评分内容,B 区为上肢关节活动能力,共9 项评分内容,C 区为抓卧能力,共10项评分内容,D区为操作能力,共13项目评分内容,E区为手眼协调,共24项评分内容,每个项目使用3 级评分法,2 分表示可完成特定动作,1 分表示可部分完成,0分表示无法完成。
1.3.3 不良反应 记录治疗期间的不良反应发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患儿的临床疗效比较 观察组患儿的治疗总有效率为86.67%,明显高于对照组的66.67%,差异有统计学意义(χ2=5.031,P<0.05),见表2。
表2 两组患儿的临床疗效比较(例)
2.2 两组患儿治疗前后的DQ 值比较 治疗前,两组患作的DQ值比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患儿的DQ值较治疗前明显升高,且观察组DQ 值明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患儿治疗前后的DQ值比较(±±s,分)
表3 两组患儿治疗前后的DQ值比较(±±s,分)
注:与本组治疗前比较,aP<0.05。
组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前67.32±7.06 66.91±8.23 0.254>0.05治疗后82.33±4.51a 78.05±3.07a 5.263<0.05时间
2.3 两组患儿治疗前后的GMFM-88 量表评分比较 治疗前,两组患儿GMFM-88 量表中D 区、E区评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患儿GMFM-88 量表中的D 区、E 区评分较治疗前明显升高,且观察组GMFM-88 量表中D 区、E 区评分明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 两组患儿治疗前后的GMFM-88量表评分比较(±±s,分)
注:与本组治疗前比较,aP<0.05。
组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前20.11±2.65 19.86±2.91 0.426 0.671治疗后31.03±2.70a 26.83±3.14a 6.803<0.05 D区治疗前23.49±2.71 23.74±2.54 0.452 0.653治疗后50.04±4.43a 42.83±4.61a 7.565<0.05 E区
2.4 两组患儿治疗前后的FMFM 量表评分比较 治疗前,两组患儿各区域的FMFM量表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患儿各区域的FMFM量表评分较治疗前明显升高,且观察组A区、B 区、C 区、D 区、E 区的FMFM 量表评分明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。
2.5 两组患儿的不良反应比较 两组患儿均顺利完成治疗,均可耐受,治疗过程中无疼痛、癫痫等不良反应。
表5 两组患儿治疗前后的FMFM量表评分比较(±±s,分)
表5 两组患儿治疗前后的FMFM量表评分比较(±±s,分)
注:与本组治疗前比较,aP<0.05。
组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前6.67±1.40 6.58±1.63 0.281 0.779治疗后11.12±1.35a 9.74±1.19a 5.144<0.05 A区治疗前8.94±2.15 9.13±1.86 0.448 0.655治疗后19.53±1.65a 15.34±1.42a 12.912<0.05 B区治疗前12.93±2.46 12.65±2.88 0.496 0.621治疗后22.18±2.24a 18.03±1.75a 9.794<0.05治疗前16.06±3.43 15.85±3.67 0.280 0.780治疗后28.95±2.06a 22.31±2.57a 13.524<0.05治疗前25.67±3.51 26.06±3.28 0.545 0.587治疗后53.53±4.71a 45.29±3.46a 9.458<0.05 C区 D区 E区
脑瘫是一种先天性的慢性非进行性疾病,多由于发育过程中胎儿或者婴幼儿的非进行性脑损伤所致,该病在欧美等国家的发生率为1.5%~4%,我国的发病率也有4%左右,虽然医学技术在不断加强,但脑瘫的发病率也未有明显的降低趋势[7-8]。根据运动障碍模式的不同,脑瘫患儿的表现类型主要分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型及混合型,其中痉挛型最为常见,痉挛型中多以偏瘫型为主,此类型脑瘫患儿的两个大脑半球存在着竞争性的抑制作用,健侧半球对患侧半球的交互性抑制作用可出现增强,可对患侧的肢体运动功能产生影响,从而导致患儿出现单侧肢体功能障碍,严重影响着日常生活和学习[9]。
积极康复治疗是偏瘫型脑瘫的重要治疗手段,包括强制的诱导运动疗法、Bobath 技术、步态训练等方式,主要是利用特殊的运动模式、反射活动训练等,达到促进患儿站立、行走功能、改善肢体运动功能的目的。但在临床实践中也发现,上述方式具有训练时间过长的缺陷,且过程中被动手法较多,难以充分调动患儿的主动参与性,总体疗效不尽人意[10]。随着物理治疗模式及仪器的不断进展,物理因子的治疗模式目前也在该病中得到广泛开展,肌电生物反馈疗法主要是利用肌电接受设备,收集治疗过程中患儿具有主动意识肌肉收缩的微弱肌电信号,并提供视觉反馈信号,令患儿可了解自身主动运动时的肌肉收缩情况,这种治疗模式可提高肌肉力量及肌肉的协调能力,从而促进患儿肢体功能的恢复[11]。rTMS 则是一种利用线圈内不断变化的电流所产生的磁场,可直接在大脑皮层中发挥作用,产生感应电流,并通过不同经颅磁模式的调节,对脑功能区产生影响,该治疗模式已在成人脑功能障碍中得到较为满意的成效[12]。rTMS 由于无痛、无创、安全性高的的特点,近年来也逐渐被应用于儿童神经康复的治疗,也体现出较好的优势[13-14]。在rTMS 模式的选择上,吴野等[15]研究认为,与高频的rTMS相比,低频rTMS可更好地保证半球间的抑制平衡,更有利于肢体功能的恢复,且应用更为安全。但目前关于两种方式的联合应用报道仍较少。
本研究结果通过对运动功能变化情况的观察结果显示,联合低频rTMS 治疗的患儿GMFM-88 量表、FMFM 量表评分的改善情况明显优于单独使用肌电生物反馈疗法的患儿,且临床疗效总有效率高达86.67%,通过分析是由于两种治疗模式通过不同的作用机制,肌电生物反馈疗法可改善肌肉运动能力,低频rTMS 则作用于大脑皮质运动区,调节神经元兴奋性,从而发挥降低肌肉张力的效果,两者相互协同,进一步促进患儿肢体运动功能的改善。且本研究中还显示,联合低频rTMS治疗患儿的神经功能DQ值改善程度也更明显,通过分析是由于和肌电生物反馈疗法相比,rTMS具有改善脑部血流量这一优势,其可通过刺激健侧脑血流量减少,从而加强患侧的血流代偿性,改善大脑皮层功能,达到改善患儿的神经功能的效果。但本研究中也发现,两种模式的联合应用会增加治疗费用,因此在今后的临床治疗选择上,也需根据不同家庭经济情况而定。但本研究也存在着不足,例如研究时间较短、样本量过少、且是回顾性分析,对于此方面内容还有待进一步研究。
综上所述,低频rTMS 联合肌电生物反馈疗法治疗偏瘫型脑瘫可有效改善患儿的神经、运动功能,疗效显著,安全性高,值得推广应用。