一例高龄急性心梗患者经皮冠状动脉介入术后并发消化道出血患者的护理体会

刘丹，解翠

（陕西省人民医院，陕西 西安 710068）

0 引言

PCI 是目前治疗冠心病的重要手段，中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1 年。但是双抗治疗对消化道黏膜的损伤，使PCI 术后的消化道出血事件的发生率不断增加。稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者PCI 术后消化道出血发病率为1.2%，急性心肌梗死直接PCI 者为2.3%[1]。如果患者有相关基础疾病则更容易发生上消化道出血。我科2019 年2 月收治了一例急诊PCI术后并发消化道出血的高龄患者，通过及时有效的抢救以及多种护理措施实施，患者最终好转出院，取得了满意的疗效。现将护理体会总结介绍如下

1 病例介绍

患者男，84 岁，因“间断胸闷、胸痛3 年，加重15 天”于2019 年2 月21 日10:49 入院，初步诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，既往有高血压、糖尿病、十二指肠-胃溃疡、肾功能不全、肾性贫血史。入院后查体：T36.0℃、P94 次/分、R18 次/分、BP128/62 mmHg。辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T 改变符合5+2 变化，考虑左主干病变。急查血标本检验结果：血常规：WBC：10.8×109/L、HB：58 g/L、NEC：0.81、HCT：0.181 肾功离子：UREA：14.64mmol/L、CRE:142.79μmol/L、UA：648.54 umol/L，BNP：397 pg/mL，心肌损伤标志物：肌钙蛋白I：0.078 ng/mL。入院后完善相关检查，暂给予抗血小板聚集、营养心肌、质子泵抑制剂药物治疗，嘱患者绝对卧床休息，给予心电监护。患者于11:30 床上活动时诉胸闷胸痛，急查床旁心电图示ST段较前改变明显，结合患者症状，主管医生立即行冠状动脉造影术，以明确冠状动脉病变情况。于12:10 前往导管室行经皮PCI 术，于13：40 术后安返CCU，给予心电监护及相关护理措施。患者术后2 小时15:40 呕吐约400 毫升暗红色胃内容物，考虑上消化道出血。立即停用低分子肝素、禁饮食，急查血常规：WBC：11.8×109/L、HB：54 g/L，并请相关科室会诊。遵医嘱输注悬浮红细胞，泵入质子泵抑制剂，口服凝血酶，监测大便隐血实验结果。患者期间少量反复呕血，暂禁饮食后请营养科会诊并给予营养支持。患者于2 月25 日恢复流质饮食，2.26 日患者餐后2 小时血糖最高18.1 mmol/L，2 月28 日HB46 g/L，此后在多科协同模式下给患者个体化精准护理，最终患者经过住院26 天，输注血制品10 余次，相关11 个科室会诊后最终化险为夷，好转出院。

2 病例分析

临床上许多患者合并一系列的高危出血因素，比如高龄冠心病患者是一个特殊的群体，患者身体各器官进行生理性变化，动脉粥样硬化会导致血管屏障功能减弱。对于≥75 岁的高危人群，在双联抗血小板的基础上如再联合应用其他抗凝、抗血小板作用的药物，就应慎重对待；且该患者合并的基础疾病多，平时服用的治疗药物品种、数量多，易发生药物间的相互作用，增加出血风险的发生率；其他的危险因素包括有消化道溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用糖皮质激素药物、联合使用非甾体类抗炎药物等。这以上各种情况下，综合多方面因素，抗凝要根据个体的特殊性，在进行血栓栓塞风险评估的同时，进行出血风险的评估[2]。对存在高危风险的患者护理人员应提高认识，对存在的危险因素应早期识别，早期预防，遵医嘱预防性应用抑酸保护胃黏膜药物[3]。

3 护理

3.1 急救护理。患者呕血后取头高侧卧位，保持呼吸道通畅，防止误吸窒息。必要时可外周静脉置管，确保抢救药物及时准确输入从而有效增加组织血液灌注。护理人员应迅速采集、送检标本、配血、备血、吸氧、心电监护、生命体征监测，备好吸引装置和其他抢救药品及仪器。同时限制患者陪护和探视人员数量，给予患者维持良好的休息环境。

3.2 病情监测。采用APN 排班的形式，为患者提供医疗、护理、健康促进等一体化、全程化、整体化和无缝隙的医疗护理服务。密切观察患者的意识、生命体征变化、末梢循环、腹痛性质、大便颜色、等情况。如果有异常变化当班医护人员应及时做出正确判断并给予相应处理。对患者的出入平衡应精确记录，当负平衡》-500 mL 时，应立即与主管医生沟通给予对症处理。

3.3 输血护理。输血前严格执行《输血管理规定》中的“三查八对”及“八不接”制度，严格执行双人核对制度，输血医嘱严格执行双人签名制度。输血过程中，观察患者有无局部或全身反应，如皮疹、寒颤、发热、患者的主诉;观察患者心率、血压、呼吸等生命体征。患者血色素低，给予静脉输入去白悬浮红细胞提升血色素，病毒灭活新鲜冰冻血浆、人血白蛋白静滴维持血浆胶体渗透压，血小板静滴提升血小板，去白冷沉淀凝血因子纠正凝血功能障碍[4]。输入大量库存血时极度引起高血钾，应密切关注患者电解质结果。

3.4 用药护理。患者出现消化道出血后，在治疗上存在抗凝与止血的矛盾，需要综合平衡血栓形成和出血的风险，加强临床观察与护理，采取综合干预，。主要包括及时给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、补液，输血，。当发生出血倾向时，对患者进行全面、细致的监护，遵医嘱给予有效的止血治疗，使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的[5]。

3.5 饮食护理。患者在有活动性出血倾向时应禁饮食，做好口腔护理。少量出血且无呕吐时，给患者流质、清淡、温凉饮食，停止出血后请营养科专科护士给家属饮食宣教，协助制定动态饮食计划，嘱高蛋白、高维生素食物、可少量多餐进食，避免生冷干硬辛辣食物对胃肠道的刺激从而诱发消化道再次出血。患者进食期间遵循糖尿病饮食原则，请内分泌专科护士给予患者家属糖尿病饮食宣教，按时为患者监测血糖并记录。

3.6 心理护理。患者入院后短时间内经皮行PCI 术，紧接着并发消化道出血，期间反复呕血、便血，故患者与家属较容易产生恐惧、紧张、焦虑心理。在患者呕血后护理人员首先要迅速擦除血迹，避免让患者看到产生恐慌。同时医护人员在抢救时应做到忙而不乱、紧张有序，同时设置专人护理，必要时可以家属陪伴，给患者营造一个安全、温馨的环境。主管医生应向患者及家属详细讲解PCI 术后并发消化道出血的原因和相关治疗方案，责任护士及时与患者及家属沟通护理措施，尽可能的减轻或消除患者及家属的负面情绪。治疗期间对患者的症状一点点好转都应给予鼓励，增强患者战胜疾病的信心[6]。

3.7 出院后延伸护理。出院时为患者提供医护一体化健康宣教，制定包括出院后的心脏康复评估，指导生活习惯、饮食、规律服药和定期监测各项指标等，尽可能恢复患者的功能，改善患者的生活质量，使患者重新回归家庭与社会，并且能预防心血管事件的发生。指导患者出院后的饮食、休息、活动、用药、情绪等的自我管理，教会家属和患者避免诱因，降低出血的再发率。且对患者定期进行电话随访，了解患者用药是否按医嘱执行，有无擅自停药或更改药量、饮食是否规律、有无按时门诊复查。

4 护理体会

对此次患者的护理，使护理人员更重视多科室之间相互学习、弥补各专科的局限性。同时激发了护士的主观能动性，在护理患者时提升不断学习、发现问题、分析问题、解决问题的能力。并且能够采取多种有效的护理措施，为患者提供精准护理的同时，注重人文护理和安全护理，提高护理质量达到患者满意。患者的病情得到及时有效的控制后，及时提供健康教育、出院指导、定期随访，经过精心呵护26 日后，患者好转出院。