徐大椿《医学源流论》临证方药运用探讨

沈沁，潘德祥

（湖北中医药大学，湖北 武汉）

0 引言

徐大椿，字灵胎，清代著名医家。徐氏生平著作良多，其中《医学源流论》为阐述其学术观点及反应当时医界存在的问题的医论专著。徐氏在本作中提出的方药理论及临证用药经验为后世临床治疗提供了指导。

1 药之性味

《神农本草经疏》言“药有五味，中涵四气，因气味而成其性”[1]。其中“四气”“五味”皆属于药性。古人常将药物的性能与性状相联系以解释药物作用，如麻黄味辛、微苦，性温，能辛散苦泄，温而散寒，故有解表散寒等功效。

徐氏在《医学源流论·药石性同用异论》中提出:“盖古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取嗜好之偏，其药似与病情之寒热温补泻若不相关，而投之有神效”[2]。他强调临证用药不能专凭药物“寒热温凉”之性，不仅要考虑药物外在的气、味、形、色，还要考虑药物之专长和药物所出之方。根据病情不同可能会出现貌似用药与患者寒热之症不相对应，却投之有效的情况。并举例说明药物之性味各不相同。如同为热药，附子与干姜之热不同。附子味辛大热有毒，回阳救逆，补命门之火；干姜辛热，温中散寒，温肺通脉。同为寒药，石膏与黄连之寒不同。石膏甘辛大寒，清润降肺；黄连大苦大寒，清燥降火。一旦误用，必有所害。与《神农本草经疏》所载“同一苦寒也，黄芩则燥，天冬则润，芦荟能消，黄柏能补，黄连止泻，大黄下通，柴胡苦寒而升，龙胆苦寒而降”[1]如出一辙。

此外，他还指出：“盖药之功用,不止一端。在此方，则取其此长；在彼方，则取其彼长”[2]。表明同种药物在不同方剂中作用不尽相同，临证用药时常出现“或取其气”、“或取其味”的情况。如薄荷气辛香、性寒凉，在逍遥散中与柴胡配伍疏肝解郁，取其味辛以行气；在凉膈散中与连翘配伍清利咽喉，取其性寒以清热利咽。由此可见，药物的气味配合规律十分复杂。明·张介宾在《景岳全书》中提出：“用药之道无他也，惟在精其气味，识其阴阳，则药味虽多，可得其要矣”[3]。故而只有熟识和掌握药物之性味，才能正确指导临床用药。

2 方药之关系

徐氏在《医学源流论·方药离合论》中点明了“方”与“药”的关系。他指出，用方与用药为相互联系与区别的辩证关系。“合”指二者相互联系，方与药均可治疗疾病，且方由药组成。“离”指二者相互区别，用药治病，依赖于药物本身的药性；而方剂由不同的药物根据一定的配伍规律组成，用方治病，除药物本身的作用外，还依赖于药物的相互作用。故徐大椿指出“方之与药,似合而实离也”[2]。

且徐氏提出“故方既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉。此方之妙也”[2]。他认为，通过不同的配伍组方，既可以使药物保持原有的药性，又可以使药物的性味发生改变，甚至可以使药物产生新的治疗作用[4]。因此，方剂之核心在于配伍，即制方之法。

对此，徐氏指出了临床遣方用药中两种常见的错误：“若夫按病用药，药虽切中,而立方无法,谓之有药无方。或守一方以治病，方虽良善，而其药有一二味与病不相关者,谓之有方无药”[2]。“有药无方”与“有方无药”从本质上来讲是错误理解了“方”与“药”的关系。“有药无方”过分强调“药”的自身作用，忽略了“方”由多种药物配伍组合而成，立方之法为“方”之根本；而“有方无药”则过分强调了“方”作为整体的功用，忽略了“药”的特殊功效及灵活性。故在治疗疾病的过程中，应将组方与用药相结合，从而立方有法，加减得当，则疾病可愈。

3 古方之运用

3.1 推崇古方

徐氏在《医学源流论·方剂古今论》中十分推崇古方：“昔者，圣人制方也,推药理之本原，识药性之专能,察气味之从逆，审脏腑之好恶，合君臣之配偶，而对探索病源，推求经络，思其远，其义精，味不过三四，而其用变化不穷”[2]。他将古方定义为圣人所著、配伍精妙之方，并极力推崇张仲景，认为其《伤寒论》《金匮要略》集千圣之大成，可以与《内经》并垂不朽，承先而起后，万世不能出其范围[5]。驳斥了当时医者“明以前皆为古方”的观点。

在此基础上，徐氏立《医学源流论·貌似古方欺人论》批判当时部分医家效仿汉方只用“四五味药”，非但用方与病证不符，还乱用峻补辛热之品。在他看来，古方之所以药少而精，是因为圣人审药性“至精至当”，察病情“至真至确”，使方中所用之药精准而对症。徐氏指出“故后世之方,药味增多,非其好为杂乱也，乃学不如古人，不能以一药该数症，故变简而为繁耳”[2]。他认为，后世之方药味增多是因为鲜有达到古人水平者，无法以一药兼治多症。由此可见，当时医家的“四五味药”与古方的“四五味药”完全不同。前者仅为方中药物数量的效仿，而后者则能体现古方用药遣方之精妙。

3.2 运用古方

徐氏在《医学源流论·执方治病论》中指出古方运用之核心在于对症。吴瑭曾言：“古方不可不信，不可信之太过，亦不能全信，须对症细参，斟酌尽善”[6]。徐氏提出，古人在记载方剂之时，多是先将病症列出，再列主方，若病症稍有变化，则将加减之法附于方后，由此可知方中之药需与前文中病症对应。故徐氏总结，运用古方“必先审病者所患之症，悉与古方前所列之症皆合，再检方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用，否则必须加减。无可加减,则另择一方”[2]。且进一步提出了方剂加减之法为“有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之”[2]。并斥责当时部分医者仅因病名相似，病因及病症全然不同时使用古方。正如《医医病书》所言：“有现症虽同，而所以致病之由不同者，断不可执定古方如是用”[6]。

这警示在临床上运用古方时要注意是否对症。此处对症的含义有二：一是患者的症状是否与古方前所列的症状相吻合，若全部吻合且病因相同，则可使用原方；二是方中所用之药是否与患者的症状相对应，若有部分症状不对应，或出现他症，则可在遵循古方之法的基础上随证加减。故在临床上使用古方时应审证求因，并随病情变化进行加减药物，不能仅因病名相同来选用古方。清·罗浩亦云：“用古方在人之变化耳”[7]。若在临床运用古方时做到了对症，则疗效显著。故徐氏言“后世之人，果能审其人之病，与古方所治之病无少异，则全用古方治之，无不立效”[2]。

综上所述，徐氏在《医学源流论》中用数篇文章阐述了他对临证方药运用的看法，为后世临床遣方用药提供了指导。他认为，“药”为“方”之基石，明药之性味为用药之基础；“方”为“药”之发展，掌握组方之法为用方之根本；“方”与“药”均为临证所需，缺一不可。且“古方”之运用以对症为核心，脱离临床症状使用古方是不可取的。正如赵晴初所言“古人随证以立方，非立方以待病”[8]。方随法出，法随证立，才能使方证对应，则疾病可愈。