肌少型吞咽障碍的康复营养——一个新概念和新方法

陈善萍，杨永学*，严雪丹，任燕

(1.成都市第五人民医院老年医学科，四川 成都；2.法国蒙彼利埃-中国成都医疗研究中心(老年疾病研究所)，四川成都；3.川北医学院临床医学系，四川 南充)

1 背景

肌少型吞咽障碍(Sarcopenic dysphagia)是由于广泛的骨骼肌以及吞咽相关肌群数量及质量下降导致的吞咽障碍，肌少型吞咽障碍的提出是在第19 届日本摄食-吞咽障碍康复年会上[1]。肌少型吞咽障碍在吞咽困难和肌少症的老年患者中很常见[2]。没有全身肌少症的患者不太可能出现肌少型吞咽障碍[3]。学者提出了肌少型吞咽障碍的操作化定义：年龄在65 岁及以上的老年人，伴有握力或步速下降，且评估有全身肌肉减少、吞咽障碍，进一步评估吞咽肌力，若无吞咽肌力的下降则考虑为可能的肌少型吞咽障碍，存在肌力下降考虑为很可能的肌少型吞咽障碍。有明显的吞咽障碍病因的病人被排除在外。然而，如果患者有中风、脑损伤、神经肌肉疾病、头颈部癌或结缔组织疾病，他们吞咽困难的主要原因被认为是年龄、活动、营养、侵袭或恶病质相关的肌少症，也属于肌少型吞咽障碍范畴[4]。如在吸入性肺炎的衰弱老人中，可能同时存在活动减少、疾病或营养导致的肌少症，由于全身骨骼肌和吞咽肌群的减少进一步导致肌少型吞咽障碍。吞咽障碍的原因既可能与疾病相关，也有可能是肌少症所致[5]。

康复营养是针对肌少型吞咽障碍的有效措施，康复营养的概念即营养及康复的有机结合，是针对肌少型吞咽障碍的有效措施[5]。这一概念与国际功能分类、残疾和健康指南一起使用，以评估营养状况和最大化老年人和其他残疾人的功能。康复营养可以进一步改善心身功能、日常生活能力和生活质量。康复营养的定义是，1)通过国际功能，残疾和健康分类(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)全面评估，存在营养不良、肌少症、有营养摄入过剩或不足；2)进行康复营养诊断和目标设定；3)通过“康复中的营养管理”和“营养支持中的康复”改善失能及衰弱老人的营养、肌少症及衰弱状态，从而达到躯体功能、活动度、参与度和生活质量的最高水平。康复营养护理流程提供高质量的康复营养，是一种系统的解决方案，包括康复营养评价、康复营养诊断、康复营养目标设定、康复营养干预、康复营养监测五个步骤[4,6]。

2 筛查与评估

肌少型吞咽障碍的管理是一个具有挑战性的问题，需要团队合作，有效管理的关键是识别[7]。肌少症吞咽障碍的诊断评价主要包括病史记录、体格检查、实验室评价和影像学诊断四个步骤[8]。早期识别是预防并发症的关键，没有任何诊断技术可以取代详尽的病史，详细的病史有利于评估患者是否存在可疑的吞咽障碍，并且详细了解营养状况和评估吸入风险[7]。患者往往倾向于认为自己的症状是正常衰老，因此，吞咽障碍的诊断存在极大挑战，早期诊断取决于社区医生的努力。

肌少型吞咽障碍的评估应当包括吞咽障碍及肌少症两者[1]。肌少症的评估依赖于肌容积的测量，有多种测量方法，包括CT 和MRI，区分人体脂肪组织和非脂肪软组织，是测量的金标准，但价格昂贵放射性大。而双能X 线吸收测定法(DXA)是金标准的最好替代方法，通常采用四肢肌容积指数(appendicular skeletal muscle index，ASMl)，即四肢肌容积(appendicular skeletal muscle mass，ASM)除以身高的平方，单位是kg/m2。另一个临床实用的检测方法是通过生物电阻抗法人体成分测量仪测量并计算肌容积指数。以低于同种族、同性别健康年轻成人平均值2 个标准差为肌容积下降[9]，建议的阈值是DXA 法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2(采用生物电阻抗法是＜5.7 kg/m2)[10]。肌少症原因分析尤为重要，评估应当包括共患疾病、活动量以及营养状况，因为肌少型吞咽障碍的治疗因其原因不同而不同。

吞咽障碍的筛查和评估包含安全性和有效性两方面。包含十个条目的EAT-10[11]以及包含指脉氧监测的饮水试验有利于吞咽障碍筛查[12]。EAT-10 是关于吞咽障碍的自评量表，具有内部一致性、可重复性及有效性等特点，当达到2 分或以上时被认为存在吞咽障碍，其敏感性达到89%，特异性82%[13]。包含指脉氧监测饮水试验较多，如V-VST(volumeviscosity swallow test)方法，准备三种稠度的食物(糖浆稠度、液体-水和布丁状稠度)以5mL-10mL-20mL 的顺序进行喂食，以检查吞咽的安全性和有效性[13]。吞咽安全性受损的征象包括咳嗽，氧饱和度下降≥3%和音质改变；吞咽的有效性受损的征象包括唇闭合障碍、分次吞咽、口或咽部残留。V-VST 对吞咽障碍的敏感性为94%，特异性为88%，误吸的敏感性为91%，有效性受损的敏感性为79%[13]，此方法安全、快速、准确。使用几种稠度的液体比单纯饮水测试提供更多的信息，并且避免患者不误吸。吞咽障碍的评估则依赖于吞钡检查、内镜检查或食管测压法[14,15]。吞钡检查也提供不同稠度不同量的食物，能够提供关于吞咽的客观影像，评价吞咽的安全一致性，最佳头部位置和体位，可促进和个性化吞咽行为，可以准确地检测吞咽功能障碍，并对严重程度进行分类[15]。内镜下吞咽评估非常直观，有利于区分单侧或双侧吞咽病变[14]。现在的高分辨率测压很简单；能提供准确的食管压力图[16]。

肌少型吞咽障碍需进一步行营养评估。肌少型吞咽障碍的患者摄入的蛋白质、维生素或矿物质减少，导致体重下降。在营养评估中必须测量体重和身高，这样就可以计算出身体质量指数(BMI)。然而，仅靠低BMI 不能用于营养评估筛选，像微型营养评估量表(MNA-SF)这样的问卷调查表是一个非常有用的工具，它可以描述老年患者的营养状况，也可以用来识别那些有早期营养不良危险的人，并为制定营养干预计划提供信息。此外，它还可以历时性地使用，允许进行比较，并帮助评估所应用的任何治疗的效果[17]。

康复营养评估[6]的主要目标是评估以下问题：(1)营养不良的存在和原因；(2)肌少症的存在及原因；(3)吞咽障碍的存在和原因；(4)营养管理的充分性与未来营养状况的预测；(5)是否可以进行功能改善的康复，如阻力训练、耐力训练。评估并诊断，制定目标实施后，还有定期再评估和监测。

3 干预

肌少型吞咽障碍的管理是具有挑战性的问题，需要多学科的协作。虽然管理的主要目标之一是确保安全吞咽，但不应低估非口服饮食对患者生活质量的影响，条件许可仍应考虑经口进食[7]。

肌少型吞咽障碍的治疗包括吞咽康复、营养支持和肌少症治疗。吞咽康复的核心部分是口腔保健、康复技术和食物改良。主要的吞咽康复包括代偿手段、康复治疗、康复护理、营养支持[18]。肌少症吞咽困难的康复需要特别关注恢复有效和高效吞咽的干预。必须挑选训练有素的卫生专业人员进行一些具体的干预。语言练习须由语言治疗师进行。头部和颈部肌肉运动，姿势调整和吞咽运动由物理治疗师指导。如果患者不能独立进食或使用其他进食方法，则需要与护士合作进行联合治疗[19]。营养干预很重要，因为营养不良也可能是继发型肌少症和肌少型吞咽障碍的病因，吞咽障碍也可导致营养不良，因此，营养支持是肌少型吞咽障碍的干预中必不可少的。营养师参与的营养支持是预防和治疗肌少型吞咽障碍的重要组成部分。保持能量和蛋白质的摄入有助于保持肌肉质量[20]。肌少症的干预则是包含抗阻力训练，也包含了营养支持[21,22]。评估原发性或继发性肌少症的原因很重要，因为针对肌少症的康复营养根据其不同的发病机制不同而不同。年龄相关的肌肉减少和共患慢性疾病，抗阻力训练、早期活动、营养支持、蛋白质和氨基酸的摄入和戒烟等均为必要。治疗年龄相关性骨骼肌减少应包括抵抗训练和氨基酸的膳食补充。治疗疾病相关的骨骼肌减少需要治疗晚期器官衰竭、炎症性疾病或恶性肿瘤。治疗与运动相关的骨骼肌减少包括减少卧床时间、早期运动和身体活动。而营养相关的骨骼肌减少症则需要适当的营养管理以增加肌肉量。

康复营养团队管理也是治疗肌少型吞咽障碍的一个重要方面。对日本康复营养协会成员的在线问卷数据的分析表明，康复营养团队的可用性独立影响了肌少症的评估和康复营养的实践[23]。多学科综合护理与住院时间和出院时的口服摄入量独立相关[24]。

3.1 康复营养评估

康复营养评估应包括ICF 的综合评估：临床病史、详细的营养评估，包括营养状况和营养摄入量，以及基于适当标准的肌少症及其病因学的评估。疾病、创伤和损伤往往导致康复营养问题，如营养不良、营养摄入不足和肌少症。相反，康复营养问题是疾病或损伤的潜在诱因[25,26]。

3.2 康复营养诊断

康复营养诊断简单地识别与康复和营养相关的问题。它包括三大类15 个子项目：营养状况、肌少症和营养摄入过多或不足。1)营养状况评估结果包括：营养不足；营养过剩；营养风险(营养不足，营养过剩)；营养缺乏；过量的营养；缺评。2)肌少症评估结果包括：肌少症；肌肉量减少；肌肉力量/功能下降；缺评。3)营养摄入过多或不足结果包括：营养摄入过剩；营养摄入不足；预测营养摄过量；预测营养摄入不足。与医学诊断不同，康复营养诊断只关注与康复和营养相关的问题，不应用于诊断其他疾病或损伤[4]。

康复营养目标的设定：

目标设定是康复营养干预的基础步骤。它应按照SMART 概念执行：具体、可衡量、可实现、相关和有时限性[27]。康复营养诊断的结果测量需要具体。它们也应该是可测量的定量变量，而不是定性的。一个可实现的目标激励着患者和医护人员。对于长期目标，将使用患者的相关指标，而不是简单的生物标记或功能测试结果。因为所有的干预都将在一个特定的时间框架内进行，所以目标应该是有时间限制的。

3.3 康复营养干预

康复营养干预的方法有两个方面。即“康复中的营养管理”和“营养支持中的康复”。

康复中的营养管理是通过改善营养状况或根据ICF 正在进行的康复计划，最大限度地提高功能、活动、参与和生活质量的营养护理管理。一些研究报道，在康复患者中，较高的能量摄入或营养状况的改善与较高的功能能力显著相关[28]。肌肉减少的康复患者接受口服营养补充显示出更大的功能恢复[29]。最近的一项系统综述认为，对有衰弱或骨骼肌减少症的老年人进行康复和营养干预有助于提高肌肉强度[30]，因此，对于明显营养不良或骨骼肌减少和残疾的患者，可以通过考虑康复的营养管理获益。

营养支持中的康复是指通过改善营养状况或根据营养状况、肌少症、ICF 或持续的营养支持来最大限度地发挥功能、活动、参与和生活质量的康复。饥饿经常使人感到疲劳、疲惫和冷漠，从而降低了功能能力[31]。营养不良本身可能会降低生理和心理功能，而后两者恰是康复医学的两个目标。因此，在计划康复方案时应考虑到营养状况和正在进行的营养照护计划以及ICF。在日本，考虑到营养因素，重视康复，卫生、劳动和福利部修订了康复医院的医疗收费制度，如果多学科康复营养小组实施营养护理管理，康复医院可申请最高医疗费用。此外，鼓励为每个康复病房指派一名注册营养师[32]。

3.4 康复营养监测

在康复营养护理过程中，建议监测的指标有：一般情况、营养状况、营养摄入、体重、身体成分(如细胞量、肌肉量、脂肪量)、身心功能、ADL、社会参与等。在实施康复营养干预时，应安排康复营养监测的时间和频率。如果目前的康复营养干预无效，康复营养计划将改变，如果适用，监测频率可由患者病情、康复营养诊断的类型和严重程度决定，必须遵循具体指标。对经管饲的体重不足脑卒中患者，每周监测一次患者营养状况可能优于每月一次。

4 结论

肌少型吞咽障碍是最近才认识到的疾病。它因其重要性和复杂性引起注意。它是老年人常见的一种综合征，需要多种诊断方法的结合和跨学科团队的合作才能确诊。多学科的治疗干预，包括营养支持和康复计划，这些是非侵入性的但有效的方法。根据流行病学数据，预期寿命的延长和人口老龄化将在不久的将来导致肌少型吞咽障碍等年龄相关综合征的更高患病率。这种情况要求制定系统的诊断和有效的治疗方案。新的发现将增强对这种情况的认识，帮助我们制定更有效的预防计划。最近的研究表明，在康复和营养支持方面的新概念给其治疗带来了新的希望。