中医药治疗扩张型心肌病的研究进展

王晨瑾，王卫星

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 是一类异质性心肌病，是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常见疾病之一[1]。特征是心室扩大、心肌收缩功能降低，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等[2]。DCM的临床表现为：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞以及猝死。2002 年中国分层抽样调查9 个地区8080 例正常人群，人群的DCM 患病率为19/10 万[3]。2014 年中国一项报道显示，767 例DCM 患者随访52 个月后，病死率为42.24%[4]，给社会和家庭带来沉重负担。该病死亡率较高，预后差。但是西医对扩张型心肌病的病因缺乏有效认识，大致可分为为感染、免疫、基因突变及遗传因素等。西医缺乏特效的治疗手段，虽能控制患者临床症状，但疗效欠佳。中医药在改善患者症状、提高患者心功能方面较西医相比，有一定的优势[4]，故将近年来的研究及治疗进展做出如下综述。

1 中医病名

中医文献中没有关于扩张型心肌病这个病名的记录，根据其证型和临床表现，多归属于中医学“心胀”心痹”“饮证”“喘证”等范畴。如《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《素问·水热穴论》曰：“水病，下为肘肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”[5]。《灵枢·胀论》言：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”[6]。《金匮要略·水气病脉证》[7]云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。

2 病因病机

现代医家根据自身的临床经验，对本病也有自己的认识。陆曙[8]认为此病为本虚标实证，本虚为心气不足、心阳不振、阴血亏虚，标实为瘀血、邪毒、水湿、痰饮。邓铁涛[9]认为此病多为感受风寒湿热、疫毒邪气，内伤情志、饮食失调，劳逸失度等导致。李德新认为“心阳不足，母病及子，心脾两虚”为其主要病机[10]。张磊等[11]从“水火失济”角度探讨DCM 病机，提出“水火失济，心肾不交”这一基本病机。

3 治疗方法

3.1 辩证论治

王卫星[12]认为“气虚血瘀”为本病病机，以“益气活血”为治则。结合扩心病发展演化过程，可将本病分为早、中、晚3 期，分论即早期气虚血瘀，中期心肾阳虚，晚期阴阳俱虚、五脏俱损。陆曙[8]将本病分为早、中、晚三期：早期为邪伤心阴证、气虚邪恋证、气阴两虚证、心气不足证，中期为气虚血瘀证、心阳亏虚证、脾肾阳虚证、心肾不交证，晚期为痰瘀饮停证、水气凌心证、阴阳两虚证、阳气欲脱证。黄春林[13]将通阳化气作为本病的治疗原则，将此病分为心气虚弱、阳气虚脱、阳虚水泛、水气凌心、痰热困肺、心脉不整、心血瘀阻七种证型。杨宝等[14]采用温补心阳、益气养阴、补气行水之法治疗此病。即心阳不振证，治以温补心阳，和脉固本，选方四逆汤加减；气阴两虚证，治以益气滋阴，养心补脾，选方生脉散合归脾汤加减；水饮内停证，治以益气温阳，利水消肿，选方保元汤加减。林钦甫[15]将此病分为初期、中期、晚期，初期以心肺气虚为主，没有明显的瘀血、水饮等病理产物，采取补益心肺之气为主，方选升陷汤、玉屏风散、生脉散等。疾病中期以心脾肾阳(气)虚为主，兼有水饮内停，治以益气温阳、健脾利水为主。方选五苓散、苓桂术甘汤、真武汤、防己黄芪汤、实脾饮、真武汤等。疾病晚期以心肾阳虚为主，水瘀互结，并有较多病理产物出现。方选真武汤合五苓散加减，并根据具体的病情及病理产物，配以相应的中药加减。

3.2 经方

白志冬等[16]予生脉保元汤加味治疗DCM 合并心衰患者，8 周后，观察组LVEDD、LVESD 均显著降低(P＜0.05)，LVEF、FS 显著升高(P＜0.05)，提示生脉保元汤能改善心功能。

3.3 自拟方

王佑华等[17]在常规西药治疗基础上加用扩心方(生黄花30g，黄精30g，丹参15g，桂枝3g，瓜蒌皮30g，黄荆子9g 等)，辨证加味，治疗6 个月后，结果显示：治疗组临床总有效率优于对照组，治疗组CO、CI、LVEF 明显高于对照组(P＜0.05)，而LVEDD、BNP 水平明显低于对照组(P＜0.05)，提示扩心方可改善心功能及临床症状。刘晖等[18]将120 例DCM 合并VA 患者随机分为观察组60 例和对照组60 例，对照组给予胺碘酮治疗，观察组在胺碘酮治疗基础上加用自拟方-养心复律汤( 人参10g，麦冬30g，川芎20g，丹参30g，赤芍15g，生地黄20g，炙甘草30g，甘松12g，半夏10g，龙齿30g，五味子30g，山茱萸30g，桂枝10g，石菖蒲20g)3 个月后，LVEF、LVEDD、LVESV 及NT-proBNP均 显 著 改 善(P均＜0.05)，SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50 均 明 显 增 高(P均＜0.05)，QTd、QTcd 均显著降低(P均＜0.05)。柴松波等[19]将281 例DCM(气虚血瘀型)患者分为西药治疗队列(128 例，螺内酯联合B 受体阻滞剂，ACEI/ARB、呋塞米、地高辛)和抗纤益气方治疗队列(153 例，西药加用抗纤益心方)抗纤益气方(党参30g、黄芪30g、丹参30g、益母草30g、茯苓15g、白术15g、泽兰15g、葶苈子12g、红花12g、赤芍10g、桔梗10g、升麻6g、柴胡6g)，辩证加减，治疗6 月后，结果表明加用抗纤益心方后，能更好的改善DCM 患者的中医证候学积分，改善患者心功能，抑制心室重构。

3.4 中成药

中成药以其剂型优势，患者依从性较好，在临床应用广泛。沈丽娟等[20]在西医常规基础上加黄芪颗粒，治疗组患者中医证候疗效总有效率为91.9%，对照组患者中医证候疗效总有效率为71.0%，治疗组高于对照组(P＜0.05)。陈亚青等[21]在常规治疗上加用芪苈强心胶囊和通心络胶囊治疗DCM 心力衰竭患者，治疗12 周后，两组心排出量、CO、LVEDD、NTproBNP均明显下降(P＜0.05)，LVEF、6min 步行距离、VEGF、一氧化氮水平均明显升高(P＜0.05)，同时观察组改善水平均优于对照组(P＜0.05)，表明芪苈强心胶囊合通心络胶囊能改善DCM 心衰病人心功能及血管内皮功能。

3.5 专方临床研究

陈学彬等[22]将DCM 患者随机分为对照组和观察组，对照组予曲美他嗪治疗，观察组予曲美他嗪加用养心通络汤治疗，治疗3 个月后，两组治疗后LVEDV，LVESV，左室舒张末期内径，LVESP，NT-proBNP 水平均较对照组显著降低，LVEF 较对照组显著升高，(P＜0.05)。说明养心通络汤联合曲美他嗪能够显著改善DCM 患者的HRV，并提高左室功能。陈雪云[23]采用西医常规疗法和此基础上加用黄芪保心汤治疗，探讨西医联合黄芪保心汤对DCM 合并心衰患者心功能及神经内分泌因子的改善作用。黄芪保心汤组成：黄芪30g、党参12g、连翘12g、茯苓12g、麦冬12g、蟹甲12g、丹参12g、当归12g、桂枝6g、五味子6g。持续治疗3 个月后，行经胸超声心动图检查、检测NT-proBNP 水平。结果表明，观察组心功能各项指标均明显改善，差异有统计学意义，说明黄芪保心汤可改善患者心功能。

3.6 专方动物实验

沈丽娟等[24]观察黄芪对阿霉素诱导DCM 大鼠的干预作用。模型成功后分为A 组( 培哚普利3mg·kg-1·d-1,13 只)、B 组(美托洛尔50mg/kg，12 只)、C 组(空白对照组，20 只)，D 组(黄芪3.5mg·kg-1·d-1,13 只)，E 组(等体积蒸馏水，10只)，灌胃给药8 周后，行超声心动图检查，ELISA 法测定大鼠血清BNP 水平。结果A、B、D 组大鼠LVEDD、LVESD 及血清BNP 较E 组显著下降(P＜0.01)，LVEF、LVFS 较E 组升高(P＜0.01)。王振涛等[25]探讨抗纤益心浓缩丸对DCM 大鼠BNP 与TNF-α 的影响。将LVEF ≤45% 大鼠随机分为模型组，抗纤益心浓缩丸分为高、中、低剂量组，说明抗纤益气浓缩丸能降低DCM 合并心衰大鼠BNP、TNF-α 的含量，且随其剂量的增加而增强。李峥[26]探讨真武汤对cTnTR141W转基因DCM 小鼠的心肌保护作用及其机制的研究。选用cTnTR141W 转基因DCM 小 鼠60 只 和C57BL/6J 正常小鼠15 只，C57BL/6J 正常小鼠15 只作为正常组，cTnTR141W 转基因DCM 小鼠60 只按照体重随机分为模型组、卡托普利组、真武汤高剂量组和真武汤中剂量组，连续给药1 月后，行小动物超声心动图检测心功能，真武汤给药后，LVEDD 无论是高剂量组还是中剂量组均匀不同程度降低，LVEF 及FS 均有不同程度增加。说明真武汤能改善心功能。

3.7 中药注射液治疗

目前临床上运用中药注射较广泛，且安全性较高。李丽[27]将参麦注射液合曲美他嗪治疗DCM 合并心衰病人，结果表明参麦注射液能有效改善患者临床症状提高心功能及生活质量。张军峰[28]将丹参注射液联合左卡尼汀治疗DCM 合并心衰患者，结果表明丹参注射液能有效改善患者心功能，提高生活治疗质量。朱浩[29]观察黄芪注射液治疗DCM 合并心衰患者的疗效，结果表明黄芪注射液治疗DCM 合并心衰疗效显著。史丽[30]观察生脉注射液治疗DCM 合并心衰患者的疗效，结果表明，生脉注射液可提高DCM 合并心衰患者的治疗效果，改善心功能，且不会明显增加不良反应。

4 结束语

综上所述，西医对扩张型心肌病的病因并没有明确的认识，本病发病机制复杂，西医对本病的治疗属于对症治疗，尚无特效的治疗方法，患者确诊后生存率在50%左右。中医药历史悠久，根据其独特的辨证论治，通过温补心阳，补气利水，活血化瘀等方法，能有效提高病人生活质量，改善症状。但由于辨证论治证型不能做到统一，不利于经验的总结和学习。临床欠缺大数据及长期随访，某些中药的长期疗效尚不能确定。基础研究方面，需引进现代科研技术，更好诠释中医药的作用机制。未来应制定规范的辨证指南，设计大样本、多中心的临床研究，借助循证医学为临床提供支持，充分挖掘中医药的优势。