腰椎关节突关节囊肿的研究进展

天津港口医院（300456）赵新华

腰椎关节突关节囊肿（LFJCs）系腰椎退行性病变的一种，由腰椎关节突关节所起，生成的囊肿可突入椎管内，对硬膜囊及神经根形成压迫，诱发腰背痛及下肢放射性疼痛，与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现较为相似，极易引起漏诊和误诊[1][2]。随着影像学诊疗技术的持续创新与发展以及全球老龄化程度的加深，该病症的临床检出率不断提升，在欧美国家已受到了越来越多的重视，大量学者对其病因、诊断及治疗方式等展开了深入研究，所获匪浅[3]。本文就其研究进展进行综述，以期为临床诊疗提供参考。

1 病因

关于LFJCs的发病机制业内尚存争议，当前较为认同的一种病因假说为腰椎退行性病变与反复微小创伤协同作用下致关节囊变薄或受损，使得滑膜疝出，继而形成关节囊肿。Ganau等[4]通过对17例LFJCs患者的组织病理学研究佐证了这一点。另一方面，Mahmud等[5]对6例因痛风而诱发LFJCs的患者进行研究后发现，尿酸盐等晶体可使滑膜增生进而形成囊肿，故而痛风患者应严格控制血尿酸，并在出现顽固性的腰腿痛时应予以高度重视，及早进行LFJCs的排除诊断。

2 临床特点

LFJCs多见于60岁以上老年人，女性略多于男性，好发部位集中在L4～L5、L3～L4以及L5S1椎间盘，其中以L4～L5最为高发，考虑与该节段的活动度大，易发生滑脱、腰椎退变及微小创伤有关[6]。在LFJCs的发病初期，因囊肿较小，患者通常无临床症状，但继续发展则可突入椎管，对相邻骨质、关节旁韧带、软组织等造成侵袭和破坏，进而压迫硬膜囊及神经根，使患者出现腰背痛及下肢放射痛等临床症状；若囊肿压迫至脊髓，则出现相应神经分布异常、下肢肌力下降、腱反射消失或减弱等症状；大部分患者还出现了脊柱侧弯，囊肿部位叩击痛和按压痛，并在背伸及向患侧侧弯时疼痛加剧；若患者腰背痛或神经根症状突然加重，说明囊肿于短期内迅速增大或者囊内已出血[7]。

3 分类

LFJCs根据组织学差异可分为黄韧带囊肿、腱鞘囊肿及关节滑膜囊肿，后两种在临床上较为多见[8]。关节滑膜囊肿发自关节囊表面，与关节囊相通，囊壁很厚，由肉芽组织、弹力胶原组织或疏松黏液样结缔组织、绒毛结节状纤维结缔组织共同构成，内壁则由滑膜衬里细胞所覆，偶见多核巨细胞、炎性细胞及钙化灶。腱鞘囊肿则与之相反，既不与关节囊相通，内壁又无滑膜细胞所覆，这两点可用于关节滑膜囊肿和腱鞘囊肿的区分，但是关节滑膜囊肿是否会在与关节囊失去交通后变性为腱鞘囊肿，目前还不好判断[9]。黄韧带囊肿则位于或部分位于黄韧带内侧，和关节突关节的联系并不明显，其囊壁主要有炎性细胞、纤维结缔组织以及增生的毛细血管等，囊内有软骨样改变及坏死组织，临床上较为少见[10]。

4 诊断

以往对于LFJCs的诊断主要依赖于手术发现，而CT及MRI影像学技术的发展则为其临床诊断提供了有效手段。CT扫描可将钙质的异常沉积及骨质的侵袭破坏清晰显示，如此便可通过对囊肿内容物的观察进行诊断。MRI强大的多平面成像能力结合对软组织的高分辨率，使之成为临床诊断LFJCs的首选方法，可以将小关节旁的囊性结构、囊腔及是否与关节囊相通等逐一显现，并根据囊内容物的不同而发生信号强度的变化，在辅助注射二乙烯三胺五乙酸后，其囊壁得以明显强化，从而更好地显示囊肿的结构关系，确定其来源[11][12]。

5 治疗

5.1 保守治疗 保守治疗主要是指卧床休息、理疗、口服非甾体类抗炎药、介入治疗以及支具制动等。相关研究报道[13]，对LFJCs患者采取保守治疗可使囊肿自行吸收，因而倡导对未发生神经损害的患者实施保守治疗。但另有学者报道[14]，保守治疗仅可于短期内改善患者的临床症状，远期随访发现1年期囊肿复发率可达37.5%，且复发后再次进行介入治疗的效果较差。因此认为手术治疗是LFJCs的有效策略，应为首选方案。

5.2 手术疗法 针对LFJCs的手术疗法各种各样，且并未形成共识。根据囊肿的位置、大小、局部组织的解剖学特征可简单分为椎板开窗术、腰椎间盘内镜囊肿切除术、各种腰椎融合及非融合技术等。因该病症高发于60岁以上人群，并且囊肿大多突入至硬膜囊之前，椎板切除术有利于囊肿的显露和完整摘除，同时可将增生的骨赘切除，完全解除其对硬膜囊及神经根的压迫，最大程度的避免复发[15]。可是有学者[16]认为该术式对腰椎的完整性和稳定性是一种破坏，会加剧手术节段的不稳定性。于是左振柏等[17]对12例LFJCs患者以半或全椎板截骨术加原位同植术进行治疗，术后行1年随访，未见腰椎不稳发生，患者CT复查骨性愈合、椎管扩大。Landi等[18]对术前均无腰椎失稳的LFJCs患者应用半椎板切除联合关节突部分切除术治疗，术后予以2年随访，无囊肿复发和腰椎失稳发生，说明以该术式对LFJCs患者进行治疗，可有效规避腰椎失稳、降低囊肿复发率。但是对于腰椎融合术是否在囊肿切除后予以应用，医学界尚无定论。Boody等[19]认为，若患者在术前并无腰椎不稳，或者即使腰椎不稳但仅有单侧神经症状，可实施单纯椎管减压术无需腰椎融合；但若患者术前即有腰椎不稳且为双侧神经症状，则需联合椎管减压及腰椎融合。当前微创囊肿切除术已渐渐成为趋势所向，该术式可以最小的创伤获取满意的临床疗效，深获患者及临床医生的青睐。Krozk等[20]曾以经皮内镜下椎弓根入路方式行囊肿切除术成功治愈了2例LFJCs患者，手术切口仅0.7cm，且无需再行腰椎融合术。故而认为内镜下可在完整切除囊肿的情况下保留其周围肌肉、韧带及骨性组织，有效规避了腰椎不稳的发生或使不稳加重等情况的出现，但值得注意的是该术式有严格的手术指征，望切实掌握。

6 结语

LFJCs的临床症状与腰椎间盘突出症、硬膜外囊肿以及腰椎管狭窄等疾病较为相似，不易进行鉴别诊断，CT及MRI的广泛应用，则不仅使其诊断更为明确，还可清晰明了囊肿的具体位置及邻近关系，对于诊疗计划的制定有积极作用。对于高龄、不可耐受手术治疗的患者而言，保守治疗为其可行方案，近期疗效尚可，但远期复发率较高。对于保守治疗无效且伴有神经功能障碍、长期受到顽固性疼痛困扰的患者而言，手术疗法是改善症状、降低复发的有效方法。随着微创技术的不断进步，经皮脊柱微创内镜囊肿切除术因创伤小、并发症少等优势已为大势所趋。笔者相信伴随着医学技术的持续发展会有更为完善、有效的术式出现，为LFJCs患者带来福音。