经外周中心静脉置管在脑卒中患者中的应用及护理对策

张轻霞，程丽方

（河北省赵县人民医院 神经内科，河北 赵县）

0 引言

经外周中心静脉置管简称PICC，是经上肢外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，导管的尖端处在上腔静脉1/3 段或上腔静脉与右心房交界处的位置，使用PlCC 输入的药物便能够直接流进上腔静脉[1-2]。因为上腔静脉的管腔粗、血流较快，所以血管因刺激性药物而受到的损害便会大大降低[3]。有些患者外周静脉通道比较缺乏，因为疾病原因输液的时间比较长，选择了PICC 以后，其静脉通路使用更为便捷且安全[4]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院于2017 年7 月至2019 年7 月收治的脑卒中患者60 例，所有被选入患者中有24 例脑出血，36 例脑梗死，其中男25 例，女35 例，年龄42～90 岁，平均（75.9±2.3）岁。

1.2 置管方法

置管前协助患者选择较为舒适的平卧位后，上臂外展与躯干呈90°，通过测量、评估确定预置管的长度，在超声引导下确定穿刺血管及预穿刺点，然后进行常规消毒，穿上无菌隔离衣、戴无菌手套后，将无菌治疗巾铺好，助手在无菌区域外扎好止血带，使血管充盈。将PICC 导管用生理盐水进行预冲，在局麻下用20 G 或21 G 套管针以20°～30°的角度穿刺，见回血后送入导丝，撤除穿刺针并保留导丝在血管内。进一步给予麻醉剂后扩皮沿导丝送入微插管鞘，固定好微插管鞘后，将导管缓慢、匀速送入，当送入20 cm 左右时，嘱患者头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以免导管进入到患者的颈内静脉。之后继续送入导管，在到达预置长度后，用无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，即可撤出并撕裂微插管鞘。用抽吸有生理盐水的20 mL 注射器抽回血，确定导管在血管内，核对插管长度后，超声检查同侧及对侧锁骨下静脉和颈内静脉，判断导管无异位后，缓慢平直撤出导丝，修剪体外导管长度，安装连接器，用20 mL 注射器回抽血液，在延长管内见到回血后，用生理盐水对其进行冲洗，安装正压接头，用肝素生理盐水脉冲式正压封管。最后在穿刺点上方放置小纱布块，用无菌透明敷贴无张力粘贴，用胶布蝶形固定导管后，再以胶布横向固定。在胶布上记录置管时间、穿刺者和导管外露长度后贴在透明敷贴上。整理用物后，根据患者情况用弹力绷带加压止血，指导患者正确活动手臂[1]。

1.3 护理方法

1.3.1 置管前护理

医护人员要经过PICC 专科培训并取得资质才能进行此项操作，置管前要对患者基本情况做好评估，了解其是否有出血、导管过敏史等，及时向患者及其家属宣传应用PICC 的必要性，并告知其在置管中可能存在的问题，在患者及其家属同意以后，并在同意书上签字[5]。

1.3.2 置管中护理

操作过程中，环境要保持安静、清洁，严格执行无菌操作，遵守操作规范，一次置管成功率才会更高。置管时，动作要轻缓，不宜过快，发生静脉痉挛时，立刻停止送管，等待两三分钟后，再缓慢送入，动作要轻柔。在停止送管期间，要保持生理盐水的间断推注，避免发生堵管[6-7]。在操作过程中多与患者沟通，以减少患者焦虑、紧张等不适。

1.3.3 置管后护理

注意观察穿刺点是否有渗血，如果渗血较多，立刻更换贴膜，并加压固定。置管后的24～48 h，叮嘱不要进行剧烈运动。护理人员要定时查看患者穿刺处是否存在红肿及静脉炎发生。

2 结果

本次在置管中共有4 例患者发生了并发症，但是在经过治疗后都得到了很好的改善，并且在拔管以后未出现并发症。

3 并发症及护理对策

3.1 穿刺点出血

在置管时，应掌握正确穿刺技巧，避免反复穿刺血管[8]。一旦穿刺点发生了出血情况，就要立刻加压包扎。本次共有1 例患者穿刺点出血，在实施加压包扎处理以后，出血停止。

3.2 穿刺点感染

患者发生穿刺点感染，多与不严格执行无菌操作有关。PICC 必须由专科护士进行标准化维护。置管24 h 后要观察穿刺点并更换无菌透明敷贴。之后每周维护1 次，确保敷料保持干燥，若有贴膜潮湿、卷边、过敏应立刻更换。在PICC使用过程中，一定要严格执行无菌操作[9]。

3.3 导管堵塞

发生导管堵塞多与冲封管不规范或患者本身血液粘稠度有关。冲封管时，严格遵守操作流程。要使用10 mL 以上的注射器，尽量避免经导管采血。如果患者血液黏稠度较高或连续进行输液时，每隔10 h 左右冲管1 次[10]。在使用过程中，一旦发生堵管，禁止强行推注药物，以免将小血栓推入血管中。疑似导管堵塞时，首先查看外部因素是否存在异常，患者体位是否正常，将机械性导管堵塞排除后，在导管的外口处连接一个三通管，关闭直端，然后连接已抽取尿激酶的稀释液10 mL 注射器（即10 万U 的尿激酶+10 mL 0.9%的生理盐水），注射器的侧端跟5 mL 的空注射器连接在一起，这样一来，回抽的时候就可形成负压，将侧端关闭，将直端打开，因为负压的缘故，尿激酶会被吸入导管，之后关闭导管，5 min 以后再将侧端开放，如有回血，可用注射器抽取，无回血即可停止操作[11]。

3.4 导管脱出

导管脱出的原因一般是固定不当。在固定导管的时候要采用“U”型固定，一定要避开关节、凹陷部位。提前做好患者及家属的宣教工作，如有不配合治疗者，可用外网套固定穿刺部位。避免剧烈活动或穿脱衣服时牵拉外露导管使其脱出。

4 讨论

临床出现脑卒中的患者很多，该病病程长，且起病较急。治疗脑卒中常用高渗性脱水剂甘露醇，应用此药会加重患者的外周静脉损伤，轻微的会有痛和局部酸麻的临床症状，严重的会引发组织坏死及血管闭塞等[12]。一旦患者血栓机化，可能导致血管永久性损害，所以后期给药会因此而受到影响。采用PICC 应用于脑卒中患者时，药物便可直接进入到大血管，因此药物在静脉中停留的时间短，药物可以直接进入到患者的血液循环中代谢。这种给药方式安全性高，操作简便，医护人员可自行完成。PICC 的应用，减轻了反复穿刺带给患者的痛苦，避免了患者因锁骨下静脉穿刺导致的严重并发症，避免了刺激性药物对患者血管的损害。同时也减轻了护士的工作负担。PICC 的应用，已得到临床护士和患者的广泛认可。

综上所述，将经外周静脉置入中心静脉导管应用于脑卒中患者时，既减轻患者的痛苦又避免了并发症的发生，且降低了因治疗疾病所导致的血管损伤，让患者及家属对疾病的治疗更有信心。临床上护士的操作技术在提高，未来应用PICC 的患者会越来越多，并发症的发生会越来越少。