大型三甲综合医院慢性病医保管理SWOT分析

王 雷 黄凤明 孔运生 代 俊 张 冰

慢性病是指一些长期迁延不愈，需要长时间依赖药物和治疗来缓解病情的特殊疾病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等。2015年国家卫计委发布的《中国疾病预防控制工作进展（2015年）报告》称，“慢性病综合防治工作力度虽然逐步加大，但防治形势依然严峻，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%”[1]。慢性病管理不当，可能产生多种严重并发症，消耗庞大的医保基金。

SWOT分析，是基于内、外部竞争环境和条件下的态势分析，包括内部优势S（strengths）、劣势W（weaknesses），外部机会O（opportunities）、威胁T（threats）。大型三甲综合医院肩负着巨大社会责任，是诊治慢性病的最重要力量之一。本研究通过对我国大型三甲综合医院慢性病医保管理的SWOT分析，探索其发展所面临的优势、劣势、机会和威胁，找出相对适宜和可持续发展的路径，提出大型三甲综合医院慢性病医保管理的SWOT战略，在集约化使用医保基金、满足患者医疗需求、实现医院发展三者中找到平衡点。

1 优势分析

1.1 医疗质控严格，医保管理规范 大型三甲综合医院重视医疗核心制度的培训和落实，充分发挥三级质控体系作用，医务人员能认真执行医疗质量管理规章制度，实行规范化诊疗。同时建立医疗质量控制信息化实时监管平台，充分运用科学管理方法以及现代医疗质量管理理念作为工具进行医疗质量监管，如全面质量管理、PDCA循环、品管圈、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等[2]。医保经办机构与定点医院签署协议，监督医疗行为的合理性。医院决策层高度重视医保基金总量与医保考核指标运行情况，内部形成完善的医保考核、监督、评价机制，加强成本控制，控制医疗费用的不合理增长。

1.2 硬件软件有保障，诊疗水平较高 大型三甲综合医院在硬软件方面投入较大，一般代表着所在区域的最高医疗技术水平。其硬件设备先进、学科齐全、员工素质高、综合医疗实力强，适合对多慢性病种患者开展多学科协作（MDT）诊疗，制定个体化诊疗方案[3]，治疗更具针对性和系统性。围绕解决慢性病临床实际问题开展科学研究，进行慢性病临床实验，实施全方位的诊疗干预，规范收集临床数据资料，取得丰硕的科研成果。新技术、新疗法在临床工作中进一步检验并转化落实，形成科研实力不断增强和临床诊疗水平稳步提升的良性循环。

1.3 智慧医院探索多，助力医保管理 大型三甲综合医院不断探索智慧医院建设，智慧医疗助力医保管理，有效实现优质、高效、紧密的健康服务。医保融合医疗是创新医疗服务模式的发展方向，加强慢性病的信息化管理，建立互联网医院等，有利于简化就医与付费流程，建立良好医患关系，精细化慢性病种成本核算，合理分配医疗资源，缓解医疗信息不对称。

2 劣势分析

2.1 工作任务繁重，医患供求矛盾 慢性病患者在大型三甲综合医院门诊候诊时间长、问诊时间短，常规开药的庞大需求挤占了有限的医疗资源。医生工作量大、强度高，患者就医需求和医生医疗供给产生矛盾，医生有心无力从事庞杂的慢性病管理工作。

2.2 缺乏激励机制，积极性难提高 对预防保健为非主要职能的大型三甲综合医院来说，缺乏鼓励医务人员管理普通慢性病患者的机制，导致医务人员积极性不高，而疑难复杂危重疾病的诊治更容易获得激励。

2.3 治疗费用高，自费项目多 医疗服务价格的级差，患者在高级别医院平均治疗费用较高。三新技术项目多在大型三甲综合医院率先开展，由于医保“保基本”的定位，这部分项目一般不纳入医保范围，医疗费用中的自付比例较高。

3 机会分析

3.1 支付改革促使管理升级转型 2019年6月份，国家医保局等四部委联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定包括北上广等30个城市首批试点。以此为契机，试点医院需要不断探索DRG分组规则、支付政策和经办管理规范，完善医保信息系统，注重内涵质量效益，提高医院管理水平。

3.2 慢性病已普遍得到社会重视 国民健康素养的提高，慢性病逐渐获得社会普遍关注，慢性病积极预防和规范化诊治的需求趋势可能使大型三甲综合医院的服务定位和经营理念向慢性病防治靠拢。

3.3 口碑效应获得患者较高粘性 患者对大型三甲综合医院的认知度和忠诚度都高于基层卫生医疗机构[4]，在病友间口头宣传的效应下，在“看病要选名专家，住院要住大医院”的心态下，趋向选择大医院就医，获得良好的体验后，形成较高粘性。大多数居民对实行基层首诊的认可度很低，由于基层卫生医疗机构缺乏优秀的医生队伍和完善的医疗装备，因此难以取得民众的信任。

4 威胁分析

4.1 国家分级诊疗政策的导向作用 随着国家对基层卫生的扶持和医疗保险的分级诊疗导向作用，从卫生资源配置到医保补偿比例设定等方面，将引导普通患者向基层医疗机构就医。与低级别医疗机构相比，患者选择高级别医疗机构就医，医保补偿比例降低。

4.2 基层医疗机构药品可得性增强 实施国家基本药物制度，保障药品特别是短缺药品供应关系人民群众的健康福祉。目前国家正加大基层医疗机构药物可及性供给，部分地区通过财政拨款的形式，向高血压、糖尿病等患者免费提供部分基本药物，保障慢性病药物的供给[5]。基层医疗机构有能力供应药品，患者不必到大型三甲综合医院获取。

4.3 基层医疗机构更适合慢性病日常管理 对于常见平稳轻症慢性病患者，大型三甲综合医院优质的医疗技术水平并没有发挥主导力，反而是基层医疗机构健康服务的可及性、较低成本以及政策扶持方面的优势更有利于日常的慢性病管理。急重症慢性病患者经基层医疗机构首诊后转诊，在上级医院住院将享受医保补偿比例上浮的政策，避免了患者就医的盲目性。

5 大型三甲综合医院慢性病医保管理策略

5.1 “优势-机会”策略 大型三甲综合医院在慢性病治疗上有先天的医疗技术优势，将养老服务引入其已有的医疗服务体系中，能显著提高老年慢性病患者治疗依从性和生活质量[6]。根据老年人自身不同状况的变化，对其在院内进行不同层次的多学科协作（MDT）持续照护服务，重点照护患有慢性疾病晚期的失能、半失能老年人。老年人占慢性病患者比重大，探索老年慢性病患者的临床路径、诊疗规范和医保支付标准，形成与基层医疗机构差异化发展的态势。

5.2 “优势-威胁”策略 在现有优势基础上，做好慢性病管理，用患者乐于接受的方式开展健康教育，纠正患者不良的生活方式，帮助患者树立健康的意识、生活方式和行为，提高依从性，减少并发症，改善生活质量。加强医保慢性病保障政策宣传和服务，提高慢性病管理质量，精细化使用慢性病医保基金。健全慢性病随访机制，主动监测患者病情的变化，督促、提醒患者按需服药和定期就诊。建立脑卒中、冠心病、糖尿病等慢性病筛查门诊，早发现、早干预、早治疗，“预防为主、防治结合”，开展个性化健康管理服务，降低高危人群的发病风险，减轻患者疾病负担，降低医保费用支出。

5.3 “劣势-机会”策略 加大慢性病管理的科研和管理工作，促进科研成果临床转化，不断创新慢性病诊疗新模式。在慢性病诊疗同时配套相应的医保激励机制，如实行DRGs付费等，补偿金额与质量指标挂钩，确保医疗活动只有保持低成本和高质量才能得到合理的收益[7]。科学指导慢性病诊疗，确定费用标准，制定慢性病诊疗规范指南。

5.4 “劣势-威胁”策略 加强与基层医疗卫生机构联动，建立战略协同关系，充分发挥大型三甲综合医院的龙头带动作用。一方面，利用大型三甲综合医院“医、教、研”优势，通过进修、规范医师培训等方式保证基层医生服务技术水平同质化；另一方面，鼓励大型三甲综合医院医生下基层，带动基层提升医疗水平。分级诊疗制度的实现，基层医疗卫生机构必须具备首诊所需的医疗能力，需要一个硬件设施完备、医疗专业素养过硬的全科医生团队[8]。通过基层医疗卫生机构首诊和大医院转诊指导，提高诊治病患的效率，为分级诊疗制度的建立提供良好的运行环境，实现医保资金的合理分配。以一流医疗质量、规范化诊疗、高新技术开展的优势更好地服务慢性病危重患者，弥补医疗费用高和补偿比例低的劣势，形成与基层医疗机构错位发展的态势。