跟骨骨折术后康复功能锻炼体会

李正文，谢凤姣，郭浩

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州）

0 引言

跟骨骨折是跗骨中最常见的骨折，常累及关节面，容易发生距下关节塌陷，如果不及时治疗及进行康复锻炼，极易引起创伤性关节炎，导致关节功能障碍[1]。我科2018 年4 月至2019 年4 月对35 例（40 足）患者行跟骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术后除进行常规护理外，还给予及时有效的康复功能锻炼，取得满意的效果。现将方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组跟骨骨折患者35 例（40 足），男25 例（30 足），女10 例（10足）；平均年龄45 岁（15～60 岁）。损伤原因：高处坠落伤32 例，交通伤3 例。分型：Sanders I 型4 足，Sanders II 型12 足，Sanders III 型24 足。患者均在椎管内麻醉下行跟骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术。术后行常规护理及早期康复功能锻炼。

1.2 康复锻炼方法

1.2.1 术后第1 天

抬高患肢，行股四头肌静力性收缩及腓肠肌及胫骨前肌等长收缩练习。（等长收缩是指，肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，但肌肉内部的张力增加。在该收缩状态下，肌肉张力可增至最大）。如患者疼痛耐受，则可行屈髋屈膝活动，足趾主动屈伸运动（活动以不引起足踝部疼痛为标准），患者因为术后第一天，疼痛较为敏感，可指导患者家属行足背部手法按摩，由上而下，由内而外，力度由轻度至适度，以患者不引起主观疼痛为宜，促进下肢的血液循环及淋巴循环等。

1.2.2 术后第2 天

进行踝泵运动训练。（踝泵运动是指通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。可分为屈伸和绕环两组动作，屈伸动作是患者平卧或坐于床上，大腿放松，然后缓慢的尽最大角度地做踝关节跖屈动作，也就是向上勾起脚尖，让脚尖朝向自己，维持10S 左右，之后再向下做踝关节背伸动作，让脚尖向下，保持10S 左右，循环反复地屈伸踝关节。目的是让小腿肌肉能够持续收缩。绕环动作就是踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”，分顺时针、逆时针两个方向，交替时进行，对于增加股静脉血流峰速度的方面要比单独进行踝关节屈伸运动练习更好）。80～100 次/ 天，分为上午、中午、下午完成。屈伸和绕环运动交替进行，如患者在此基础上能轻松地完成，也可适当加大训练量，此阶段康复训练以主动为主，被动为辅。被动锻炼时避免用力过大，踝关节处找好支点，以支点为中心运动，循序渐进，由轻度至适度，以不引起患者主观感受疼痛为宜。患肢注意保暖，避免受凉，以免导致刀口部位的疼痛，以及骨折部位疼痛加重。

1.2.3 术后第3、4 天

进行踝关节持续被动屈伸功能训练。先从无痛或微痛的运动角度开始训练，运动范围视患者对疼痛的耐受程度来决定，一般运动范围在-25°～0°(0°为中立位，背伸为正值，跖屈为负值)之间。整个被动训练过程应缓慢进行，1 次/天，1 小时/次；训练结束后，指导患者将患肢平放于床上休息，同时患足稍垫高，并随即冰敷踝关节20～30 分钟[2]。

1.2.4 术后第5 天起

活动范围每天逐渐增加少许，训练频次及时间为2 次/ 天、1小时/ 次，持续训练3 周；术后2 周伤口拆线时，踝关节屈伸活动范围一般可达到-35°～5°。在患肢无明显肿胀及疼痛等异常情况下，可对患者踝部进行轻柔而又缓慢的按摩，预防踝关节软组织粘连，同时使用抗阻力带进行足部抗阻力功能训练，从而使踝关节各肌群的肌力增强[2]。在患者自行使用抗阻力带进行抗阻力功能训练时，患者平卧或坐位，下肢伸直肌肉收缩，双手持抗阻力带放于足下，抬高患肢，双手拉抗阻力带，足部向下踩抗阻力带，坐位时准备一椅子，训练劳累时患肢可以放置休息，训练也需循序渐进，切勿急功近利，不然达不到训练的效果，还会增加肌肉的损伤。

1.2.5 术后4 周起

患者拄双拐、穿充气式保护靴进行部分负重的下地行走训练，2～3 次/天，30 分钟/次[2]。此训练阶段，要求陪人在旁，患者充分掌握拐杖的使用方法，以防发生跌倒导致的二次损伤，训练也需循序渐进，训练结束后应平卧，抬高患肢，约于心脏水平，有助于静脉回流。

1.2.6 术后6 至8 周起

患者于姿势镜前进行平衡功能的训练，待可自行保持平衡后，则鼓励其正常行走[2]。患者在进行行走训练的过程中，应严格遵循无负荷主动运动—部分抗阻力运动—完全负重主动运动的循序渐进过渡的原则，切勿训练过急过快，以防二次损伤的发生，同时还可适当将屈膝、伸膝及屈髋等运动贯穿于训练过程中。

1.2.7 术后8～10 周

在患者平衡功能相对稳定可独立步行的情况下，可进行步态训练，步态训练有利于改善和加大下肢关节的活动范围，身体重心的分布趋于对称，从而提高患者步行的稳定性，再调整患者姿势平衡，防止后期出现步态异常引起的腰椎骨盆，以及髋关节、膝关节的姿势异常或疼痛。待步态正常后，再进行上下楼梯及上下斜坡的训练 。

1.3 随访安排

患者出院后，每周由护理人员电话及微信指导并督促其进行康复锻炼，每月门诊复查足部X 线平片，规律随访。末次随访时，应用Maryland 评分系统进行后足功能评定。

2 结果

本组35 例均痊愈出院，术后随访6～18 个月，平均12 个月，Bohler 角及Gissane 角均恢复到正常范围，而跟骨高度、长度、宽度也基本恢复。足部功能按Maryland 评分系统评估：优30 足，良6 足，可4 足，优良率达90%。

3 讨论

跟骨骨折是比较常见的下肢骨折，而跟骨及周围解剖结构复杂，并且局部软组织覆盖质量差，术后跟部皮肤极易出现伤口感染、伤口不愈等情况，再加上外伤后跟部皮肤条件不佳、患者营养不良、患肢末梢循环差、术后皮缘坏死等因素，使局部血液循环不畅，容易造成局部疼痛及足部活动功能障碍，甚至残废[3]。车祸伤及高处坠落是导致跟骨骨折最常见的原因，由于受伤时的高能量暴力损伤，骨折常累及关节面，最终治疗效果往往欠佳，预后较差。即使骨折后及时得到解剖复位，后期也可能出现跟骨形态畸形、步态异常及创伤性骨关节炎等异常情况，导致患者在行走时出现疼痛不适，严重影响生活质量，给患者、家庭及社会造成严重的经济损失[4]。足部创伤的治疗原则是要早期进行足部活动，以保持足部各个关节的活动[5]。因此，在治疗过程中对患者进行良好的术后护理及康复指导，显得尤为重要。对跟骨骨折患者，进行有针对性的全面的术后早期康复护理，不但降低了患者骨折术后并发症的发生率，提高患者的满意度和治疗依从性，还可促进患肢功能恢复，缩短住院时间[6]。

有研究表明：应鼓励跟骨骨折患者在术后4～6 周拄拐杖进行不负重的下地活动；术后2～3 个月，根据复查X 线的结果，评估骨愈合情况，可进行适当负重锻炼；术后6 个月，进行完全负重行走。杜磊等[7]研究报道，为跟骨骨折行切开复位内固定术治疗的患者，采用术后早期康复护理，可有效提高患足功能，促进Bohler 角、Gissane 角恢复正常范围，有利于患者早日康复。

本研究通过对跟骨骨折患者进行系统的术后早期康复干预，患肢活动范围由小到大，循序渐进地进行功能训练。在传统术后功能活动时间的基础上，根据患者的个体差异情况，在确保安全的情况下，更早期地对患者进行科学可行的术后康复指导，使患者充分了解康复训练的必要性与重要性，增加其术后康复的信心，提升其训练的顺从性，从而降低术后踝关节挛缩、创伤性骨关节炎等并发症的发生率，缩短了术后卧床时间，取得了非常满意的康复效果。