周大桥教授中医辨治臌胀验案1则

叶思思 周大桥 彭得倜 彭立生△

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518033) 2.深圳市中医院肝病科

1 病案

患者，男，52岁，因“发现HBsAg阳性7年余，腹胀1周”，于2018年12月4日入院。患者2011年体检发现HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，肝功能无异常，无明显乏力、胁痛等症状，口服中草药治疗1个月，复查示HBsAg、HBcAb阳性，余均阴性，肝功能正常，遂停用药物治疗。后定期复查肝功能未见异常。2018年12月3日因腹胀不适、乏力查腹部彩超示：肝脏弥漫性病变，考虑肝硬化可能；胆囊壁增厚水肿，脾脏未见明显异常，胰腺显示不清；腹水。胆红素：总胆红素 43.6 μmol/L，直接胆红素34.7 μmol/L； 肝功能：谷丙转氨酶 398.2 U/L，谷草转氨酶356.7 U/L；凝血时间：PT 23.1 s。入院症见神疲、腹胀、乏力，无明显胁痛，无口干口苦，纳眠一般，小便黄，大便溏薄，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。查体示全身皮肤无黄染及出血点，巩膜轻度黄染，颜面及前胸未见毛细血管扩张，可见蜘蛛痣及肝掌，腹膨隆,无腹壁静脉显露，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，肝浊音界无缩小，肝区叩击痛阳性，腹部移动性浊音阳性，双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。中医诊断：臌胀(湿热蕴结)；西医诊断：乙型肝炎，肝硬化，失代偿。入院检验结果见表1。入院后查腹部彩超：肝脏呈肝硬化声像图改变；胆囊壁水肿；脾脏未见明显异常；腹腔积液；腹腔高度胀气。

西医基础治疗：予螺内酯、托拉塞米利尿，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁、促肝细胞生长素护肝降酶，血浆补充凝血因子，口服乳果糖口服溶液、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片通便调节胃肠道菌群，五酯软胶囊护肝，恩替卡韦抗病毒等治疗。

中医以清热利湿退黄为治疗大法。予周大桥教授经验方利湿退黄方加减：茵陈、广金钱草、丹参各30 g，焦山楂、姜厚朴、白术、茯苓、猪苓、盐车前子、麸炒枳壳、郁金、枸杞子、炒麦芽、芡实、金樱子肉各15 g，三七5 g，盐菟丝子10 g。每日1剂，水煎服。2018年12月24日出院前复查结果见表1。患者于2018年12月25日出院。

2019年1月10日二诊：患者腹胀明显好转，无乏力、胁痛，无口干口苦。继用周大桥教授经验方软肝汤加减：黄芪、醋鳖甲各20 g，葛根、垂盆草、白术、茯苓、猪苓、郁金、麸炒枳壳、枸杞子、大腹皮、牛膝、芡实、金樱子肉各15 g，醋五味子、盐菟丝子10 g，三七5 g，丹参30 g。28剂，每日1剂，水煎服。2019年2月、3月复查结果见表1。

表1 首次入院及多次复查检验结果

2019年6月15日三诊：患者已无腹胀。继用软肝颗粒长期服用，黄芪1包、醋龟甲1包、醋鳖甲1包、三七粉(3 g)2包、丹参2包、燀桃仁1包、炒白术1包、茯苓1包、郁金1包、麸炒枳壳2包、半边莲1包、醋五味子2包、叶下珠2包。热水冲服，早晚分服。2019年8月、9月复查检验结果见表1。腹部彩超：肝实质弥漫性改变符合慢性肝病声像；胆囊壁毛糙；脾脏、胰腺未见明显异常。

2 讨论

中医并无肝硬化病名。根据肝硬化的临床表现，可将其归于“臌胀”“积聚”“癥瘕”“黄疸”“胁痛”等病。《难经》曰：“肝之积名曰肥气，在左胁下，有头足，久不愈，令人咳逆，亥疟，连岁不已”，故肝硬化亦属于“肝积”。《诸病源候论》对臌胀的病因病机亦作了系统的阐释，所谓 “聚结在内，渐生长块，盘牢不移动者，是癥也，言其形状可征验也。”本病在病理上主要损伤肝、脾二脏。肝藏血，性喜条达，若情志郁结，肝气失调，一则血液流行不畅，肝之络脉为瘀血所阻；二则横逆犯脾，脾胃运化失司，致水湿停留，不能排泄于体外，水湿与瘀血蕴结，日久不化，痞塞中焦，肝脾同病，进而累及肾脏，肾阳不足，无力温养脾土，肾阴亏损，肝木失养，肝脾更伤，肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化失司，小便不利，水湿更为停滞，病情更趋严重。

本验案为乙型肝炎肝硬化失代偿期，经中医辨证治疗后，黄疸、腹水消失，肝硬化程度明显降低，肝功能恢复正常。本案中，初诊见神疲、腹胀、乏力、纳一般、大便溏薄，为脾虚水湿停滞，小便色黄、目黄，舌暗红、苔薄黄、脉弦滑，为热蕴三焦，兼有血瘀，辨证为湿热蕴脾。以“急则治其标”为则，初以清热利湿退黄，药用利湿退黄方，选药清热而不伤胃，利湿而不伤阴，活血而不伤正。待黄疸、腹水好转，则以周大桥主任经验方软肝汤活血化瘀、软肝散结。方中以鳖甲为君药，行软肝散结之功；三七、桃仁、丹参为臣药，活血化瘀；黄芪、炒枳壳、茯苓为佐药，健脾益气祛湿；郁金、五味子、叶下珠亦为佐药，疏肝、养阴、清热；全方以软坚活血的鳖甲、丹参、三七为主药，配合益气补虚的黄芪，并辅以叶下珠清热解毒利湿，诸药配伍，扶正祛邪，攻补兼施，共奏活血化瘀、软肝散结、益气健脾养阴之功。长期坚持服用，对减轻肝硬化、肝纤维化疗效显著。药理学研究证明菟丝子、牛膝可调节免疫，叶下珠具有抗HBV、保肝的作用[1-5]，并可阻止肝脏纤维结缔组织的形成。相关研究亦证实软肝汤抗肝纤维化和肝硬化形成效应与降低TGF-β1、IFN-γ、IL-18和Ⅰ、Ⅲ型胶原水平[6]，抑制血管紧张素Ⅱ诱导的肝星状细胞活化、增殖相关[7]。这为临床运用软肝汤防治肝纤维化提供了科学依据。

乙型肝炎肝硬化(失代偿期)病理机制复杂，临床上单纯西医抗病毒、护肝及对症治疗的疗效尚有一定的局限性。当前肝硬化的中医证候学研究亦较为全面和深入，中医辨证施治在抗肝硬化治疗中疗效确切，准确把握此病演变的病因病机，辨证论治同时辅以规范的西医治疗应是当前临床防治肝硬化的重要途径。