白血病

贾玫

大家如果看影视剧就会发现，白血病会经常出现在某些凄美爱情的桥段——从科学理性角度来说，白血病确实是我国儿童及35岁以下成年人恶性肿瘤死亡率排名第一的疾病，所以说“艺术来源于生活”。影视剧让它以“不治之症”广为人知，可事实真的是这样吗？白血病真的有那么可怕吗？它离我们究竟有多远？今天，让我们走近白血病，看看它的真面目。

白血病的病因与发病机制

白血病俗称“血癌”，是造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤，其特点为骨髓及其他造血组织中的白血病细胞在骨髓内无限制的增生和积聚，逐渐取代了正常的骨髓造血细胞，使红细胞、白细胞、血小板等无法正常的产生和发挥作用，从而引起一系列症状，如发热、感染、出血、贫血等，最后导致多器官功能障碍，甚至死亡。一般来说，儿童及青少年急性白血病多起病急骤。起病缓慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐渐进展。

造成白血病发生的具体病因目前并不十分明确。比较一致的观点认为是遗传易感性和外界相互作用的结果。一些化学物质有致白血病的作用，比如房屋装修时会产生一些苯及其衍生物，可能会导致白血病的发生。亦有咸菜等腌制品含有的亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素等诱发白血病的报道。肿瘤患者也需要小心，某些抗肿瘤细胞毒药物也有致白血病作用。另有证据显示，各种电离辐射可以引起人类白血病，二战时广岛和长崎遭遇核打击后，当地慢性粒细胞性白血病的患病率出现了大幅上升。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整个身体或部分躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。经常接触放射线物质者白血病发病率明显增加，大剂量放射线诊断和治疗也可使白血病发生率增高。此外，某些RNA病毒可以导致白血病。大家所担心的遗传因素，在白血病发生中确有一定的作用，但并不是说父母患过白血病，其子女一定患有白血病，只是白血病患者子女的白血病发生率要高于其他家族。所以我们要避免近亲结婚，如有家族遗传性疾病，婚育前建议先进行遗传咨询。对于长期接触上述病因的高危人群，定期体检可以使白血病得到有效预防。

白血病的分类

了解白血病分类具有很大的意义。目前虽然很多类型的白血病都可以达到临床治愈，但我们需要注意的是，无论是急性白血病化疗前还是慢性白血病，吃药前都需要明确清楚具体的病情状况。特别是急性白血病，一定要弄清细胞遗传学类型和分子生物学类型。因为这两项是疾病能否治愈的关键因素。白血病的种类不同，分型不同，危险程度分组不同，治疗和预后都会有很大差别。

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可以分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早的阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展快，自然病程仅数个月。常见的首发症状包括发热、越来越严重的贫血、容易出血、骨关节疼痛、肝脾和淋巴结肿大等。少数患者可以头痛、呕吐、脖子僵硬、抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、胸闷（可为心包积液所致）、双下肢瘫痪等为首发症状。白血病细胞还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等组织和器官，并表现为相应组织和器官的功能障碍。慢性白血病细胞比急性白血病成熟、分化好，早期常无明显症状，多因健康检查或因其他疾病就医时才发现血常规异常，或因脾脏肿大而确诊。病情慢慢进展，患者逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗（夜间睡眠中的出汗）、体重减轻等表现。根据受累的细胞系列，可以将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞性白血病;慢性白血病分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。

从表现上看，大多数白血病的表现并不具备特征性。如发热，很多感染性疾病都可有此表现，如上呼吸道感染、肺炎、肠炎等。出血或贫血在其他血液病中也较常见，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜可出现明显的皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等症状。至于贫血则更为多见，如缺铁性贫血、失血过多、溶血性贫血以及胃癌、肾病等。关节痛在风湿免疫病中较为常见。肝、脾肿大可见于肝炎、肝硬化、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞增多症等疾病。因此，单从临床表现上不能诊断白血病。但是，将所有症状和体征综合起来加以分析，对诊断还是有很大意义的。当然，最根本的改变是在骨髓和血液当中，只有通过骨髓和血液的检查才能确诊白血病。

目前在临床上对于多数白血病患者，都有一个明确的治疗方向，前提是树立在精确诊断分型的情况下。不单是一个模糊的“白血病”字眼，也不单是一张血象异常的血常规或骨穿结果，而是需要明确一系列的实验室检测。它包括白血病患者的临床体征、血象情况、免疫学分型、染色体核型及其相关基因检测结果，综合判断，才能指导临床进行正确的危险度分组——是低危组、中危组还是高危组——才能给予合理规范的分层治疗方案，才能达到治愈白血病的前提必备条件。需要注意的是，白血病患者一经确诊，应尽快开始治疗。不论是化疗、放疗、骨髓移植还是无症状期，都应定期到医院复诊，以防止病情有新的进展。根据不同分型及分层，复诊时间1周至6个月不等，应依从医嘱。

談谈儿童白血病

癌症总体上来说是一种老年病，随着年龄的增加，癌症发病率也逐年增高。但需要知道的是，儿童和青少年也会得癌症，而且并不少见。在中国，每年新增儿童癌症患者近4万。尤其是儿童白血病，在小儿恶性肿瘤中发病率占首位，年发病率约为（3～4）/10万人，可谓是威胁青少年儿童的“头号杀手”。特别是近年来，随着工农业生产的发展，环境污染的加剧，化学有害物质的扩散及不适当地滥用化学药物以及不良的生活习惯等，儿童白血病的发病率呈上升趋势。根据2013年的统计，我国5岁以下儿童白血病发病率为11.81/10万，5～10岁儿童发病率为4.61/10万，10～15岁的发病率为4.50/10万，15～20岁的发病率为4.75/10万。但值得欣慰的是，儿童白血病现在已经成为一个可治愈性的疾病。

儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）是在儿童中最常见的白血病，约占儿童急性白血病的70%。中国儿童急性淋巴细胞白血病（15岁以下）发病率约为（3～3.5）/10万;如扩大至18岁以下，每年新发患儿1万人左右。儿童急性淋巴细胞白血病发病的高峰年龄一般在3～5岁，以后逐渐下降。儿童急性淋巴白血病以前治疗主要依靠化疗。尽管化疗很痛苦，但是仍然有15%～20%的病例效果不佳，可能复发。近年来又有一些让人欣喜的进展，比如CAR-T疗法的出现，可以让一部分儿童急性淋巴白血病患者从平均几个月存活，变成90%完全缓解，癌细胞完全消失。他们重新背起书包，回到学校，回归正常的生活。美国女孩艾米丽·怀特海德，就曾因反复化疗失败而险些走投无路。生命垂危的艾米丽在宾夕法尼亚大学医院接受了试验性CAR-T治疗——这是全球第一例接受试验性CAR-T疗法的儿童患者。治疗一周后，艾米丽从昏迷中醒来。奇迹出现了，她的白血病细胞消失，至今没有复发。

儿童急性髓系白血病（AML）的发生率仅次于儿童急性淋巴细胞白血病，占儿童急性白血病的20%左右。其中急性早幼粒细胞白血病（APL）占儿童急性髓系白血病的10%左右。由于我国科学家采用维A酸砷剂联合化疗，使急性早幼粒细胞白血病达到90%以上的治愈率。另外，还有20%难治复发的白血病，现在也在积极开展免疫治疗、分子靶向治疗等新的治疗手段，可以进一步提高儿童白血病的治愈率。总体来说，儿童白血病不至于像过去那样谈虎色变，是一种能够可治愈率80%以上的疾病。

白血病能治愈吗

在人们的印象中，白血病被认为是“不治之症”，以为就等于是判了死刑。其实不然，由于目前医学科技的发展，白血病的治疗有了重大的突破。新的治疗方法，如改进的化学治疗方案、分子靶向、诱导分化治疗、骨髓移植，再加上营养、卫生条件的改善，不仅能延长白血病患者生存期，并且部分患者还能得到根治，例如急性早幼粒细胞白血病（M3）、慢性粒细胞性白血病等。电影《我不是药神》里利用格列卫治疗慢粒便是一个很好的例子：每年所有的白血病新增患者中，约有15%为慢性粒细胞白血病患者。这种病症的发病演变分为慢性期、加速期与急变期。在慢性期阶段，患者通常没有什么明显的病症。慢性期的长度各有不同，取决于疾病何时被诊断以及治疗的介入时间。如果没有进行治疗的话，疾病就会进入加速期，甚至急变期，状况急转直下，走向死亡。而格列卫作为一种靶向药物，可以精准的结合肿瘤细胞BCR-ABL融合基因，从而起到治疗慢粒的作用。从此，格列卫把慢性髓性白血病变成了一个与高血压、糖尿病一样的慢性病。虽然患者需要终身服药，但是并不会影响到患者的寿命和生活质量。当然，由于白血病分型和预后分层复杂，因此没有千篇一律的治疗方法，需要结合细致的分型和预后分层制定治疗方案。

我们在抗击白血病的过程中，经历了一系列的发展和变化：从粗糙治疗到精准打击，从手术、放化疗到如今的靶向、免疫治疗，从单独治疗到如今的综合疗法……通过医学一系列的发展和进步，白血病预后得到极大的改善，相当多的患者可以获得治愈或者长期稳定，白血病是“不治之症”的时代已经过去了。畅想未来，一定会有越来越多的药物、疗法出现，使白血病彻底变为一种慢性病。