1例圣乔治教堂诺卡菌眼部感染病例及文献回顾

刘艳芝，李虹玲，李艳明，刘清霞，晏 群，邹明祥，刘文恩，李 军

(1. 湖南省职业病防治院检验科，湖南 长沙 410007； 2. 中南大学湘雅医院检验科，湖南 长沙 410008)

诺卡菌病(Nocardiosis)是由诺卡菌(Nocardia)感染引起的一种急慢性化脓性疾病。诺卡菌广泛分布于土壤和水中，多为腐生菌，不属于人体正常菌群，主要通过呼吸道吸入和破损皮肤侵入人体，可引起局部或全身感染[1]。诺卡菌属于专性需氧菌，革兰染色阳性，呈丝状、分枝状，通常呈串珠样，染色后镜检可见典型的分枝菌丝，菌丝呈90°分枝角对诺卡菌诊断有指导意义[1]。诺卡菌感染部位以肺部和皮肤多见，而眼部感染报道较少[2-3]。目前，已有报道引起眼部感染的诺卡菌包括脓肿诺卡菌、巴西诺卡菌、关节炎诺卡菌、北京诺卡菌等[4-6]，圣乔治教堂诺卡菌(Nokardiacyriacigeorgica)所致眼部感染的病例极少[7]。鉴于此，本文报告本院近期1例圣乔治教堂诺卡菌眼部感染的病例，并结合国内外文献进行复习，旨在提高对该菌所致眼部感染的诊治水平。

1 病历资料

患者，女性，52岁，因“左眼视力下降伴眼痛眼肿1月余”入院。患者2018年9月27日开始出现左眼视力下降，伴眼部红肿痛明显，考虑为“眼内炎(左)、葡萄膜炎(左)”，遂于10月19日行左眼玻璃体腔药物注射术(头孢他啶和万古霉素)，术后观察患者眼部感染控制不佳，于10月22日行左眼后部玻璃体切除术+白内障超声乳化吸取术+玻璃体腔内药物注射术，术后病情好转出院。2018年11月6日左眼结膜出现水肿，伴眼部疼痛，于11月13日收住院，入院时专科体查：左眼无光感，左眼睑充血肿胀明显，球结膜高度水肿，角膜尚透明，前房细胞(++++)，可见大量脓性渗出，前房积脓约2 mm，Tyndall’s征(++)，虹膜纹理欠清，对光反射消失，晶体周边皮质混浊，虹膜广泛后黏连，玻璃体浑浊(++++)，眼底窥不进，左眼眼压明显升高。眼底FFA：左眼葡萄膜炎(见图1)。

图1 患者显微镜裂隙灯照片结果

左眼分泌物直接涂片革兰染色可见为革兰阳性分枝状杆菌(见图2)，加做改良抗酸染色可见红色分枝状杆菌，即改良抗酸染色(+)(见图3)。分泌物同时接种于哥伦比亚血平板，5%CO2、37℃条件下培养24 h，血平板未见明显菌落生长；48 h时可见白色粗颗粒状小菌落、表面干燥、边缘陷入培养基中；培养延长至72 h，菌落形态呈菜花样、皱褶堆叠、有凝土气味，不易乳化(见图4)。采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)对细菌进行鉴定，鉴定结果为圣乔治亚教堂诺卡菌。菌株同时进行16S rRNA测序，经NCBI网站BLAST同源性比对，结果显示该菌株为N. cyriacigeorgica(GenBank KY120968.1同源性99.0%)。

图2 患者左眼分泌物革兰染色显微镜观察结果 (×1 000)

图3 患者左眼分泌物改良抗酸染色显微镜观察结果(×1 000)

图4 患者左眼分泌物哥伦比亚血平板培养结果(5%CO2, 35℃, 72 h)

2 讨论

圣乔治教堂诺卡菌属于诺卡菌属中的一个种，2001年Yassin等[8]首次报道，从1例慢性支气管炎患者支气管分泌物中分离出圣乔治教堂诺卡菌。目前，该菌已在世界多个国家或地区被检出，包括澳大利亚、土耳其、日本、泰国、美国等[9-12]。圣乔治教堂诺卡菌所致疾病已由最初的支气管炎发展至肺炎、自发性腹膜炎、脑脓肿、败血症和皮肤感染等多种疾病[9,13-16]。然而，迄今为止圣乔治教堂诺卡菌眼部感染的病例报道少见[7]。本病例感染患者患皮肌炎，长时间服用免疫抑制剂治疗，免疫功能低下的同时行眼部手术，增加了诺卡菌感染的风险。患者一旦发生诺卡菌眼部感染，如不给予及时治疗，将造成严重危害，甚至可以导致失明。因此，诺卡菌感染后及时诊断及治疗对于患者具有非常重要的意义。

目前，诺卡菌感染尚缺乏特异的临床诊断指标，诊断的关键是找到病原学依据，而传统的生化鉴定相对困难，耗时、费力，且难以鉴定到种。不同种诺卡菌的耐药性存在一定差异[17-18]，因此，鉴定诺卡菌种属的意义非常大。近年来，一些新出现的分子生物学技术在鉴定诺卡菌种属的过程发挥了重要作用，如MALDI-TOF-MS、多位点序列分析(multilocus sequence analysis，MLSA)、5’-末端606 bp 16S rRNA基因测序等[19]。然而，不同的方法均存在自身的优缺点。MALDI-TOF-MS虽然能快速、准确地对诺卡菌进行鉴定，但是该方法依赖于一个可靠的质谱数据库。Xiao等[19]研究发现，MALDI-TOF-MS不能将圣乔治教堂诺卡菌鉴定至亚种。16S rRNA测序无法区分序列高度相似的诺卡菌。MLSA通常包括16S rRNA、gyrB、secA1、hsp65和rpoB基因，能很好地分析诺卡菌，但是该方法操作较为繁琐。本病例中分离的诺卡菌经MALDI-TOF-MS鉴定为圣乔治教堂诺卡菌，同时采用16S rRNA 测序技术对菌株进行测序，结果发现与GenBank圣乔治教堂诺卡菌的同源性为99.0%。