溃疡性结肠炎的中西医治疗进展

王慧芳，李军茹

（1青海大学医学院，青海 西宁；2青海省中医院，青海 西宁）

0 引言

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性终身疾病，病程表现为发作与缓解交替，难以治愈[1]。病变多从直肠开始，可累及乙状结肠甚至整个结肠，呈连续性病变。病变时在结肠和直肠上会产生小溃疡，伴有脓液和黏液[2]。腹泻伴粘液脓血便是其最主要症状，病情轻者每日排便2至3次，少有便血，病重者则可多达10次每日且有脓血或便血，极少数病变发生在直肠或乙状结肠患者可表现为便秘。其他临床症状表现有腹痛、里急后重，另外，也会出现肠外表现，如关节、皮肤、黏膜受累。具体发病原因尚不明确，可能由环境、肠道微生态变化等导致免疫失衡的因素引起，有家族聚集特性和遗传倾向。临床确诊需结合症状、结肠镜和病理结果，但由于其病理有非特异性，确诊时要和细菌性痢疾、淋菌性结肠炎、肠结核等疾病相鉴别。祖国医学中无本病名称记载，据2017年溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见，本病反复发作及迁延难愈的病情特点，将本病归属于中医“久痢”范畴[3]。近年来，随着我国人们生存环境、生活与饮食习惯的改变，该病的患病率有明显的爬升趋势。以黑龙江大庆市和广东省中山市为例，根据相关统计资料，近十几年，其发病率已经分别攀升到了1.64和2.05每10万人[4]。该病也因此受到了越来越多的关注，基于中医、西医以及中西医结合的治疗方案均有了长足发展。为此，本文对近几年的相关文献进行了综述。

1 西医治疗

1.1 氨基水杨酸类

目前该类药物已广泛应用于临床，为轻中度UC患者及缓解期维持病情的一线药物。临床常用药物有柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)、美沙拉嗪、奥沙拉嗪。2018年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见明确提出每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效，可以增加患者服药的依从性，但该类药物价格较高，对有条件或不能耐受SASP的患者可以考虑选用。

1.2 糖皮质激素

糖皮质激素（glucocorticoid，GC）具有较强的抗炎作用，多用于急性期中、重度UC患者以及对5-ASA疗效不佳或无效的患者，通过抗炎和抑制免疫的作用达到治疗效果。其作用机理是通过基因效应启动或抑制基因表达。在炎症早期，能够提升血管紧张性，降低毛细血管的通透性并抑制白细胞浸润和吞噬反应，达到抑制炎症反应的目的。在炎症后期，也可以抑制毛细血管、肉芽等的增生，抑制胶原蛋白等的合成，减轻后遗症。此外,GC亦可通过抑制NF-kB、NF-AT、AP-1等转录因子活性从而抑制炎症产生[5]。临床治疗UC常用的GC有氢化可的松、泼尼松和甲泼尼龙。但是需要注意的是，除了抗炎作用，该类药物还有刺激中枢神经、升血糖、眼内压升高等副作用，长期服用该类药品将降低人体免疫，且会有失眠、患向心性肥胖和青光眼等疾病的可能性。综上，糖皮质激素只用于活动期的诱导缓解。在临床研究中，王生锋[6]以糖皮质激素保留灌肠治疗重度UC可以有效抑制机体炎症反应，提高临床疗效，且可以减少不良反应的发生。布地奈德是一种新型的糖皮质激素类药物，其是局部作用强而系统生物利用度较低(10%)的药物，对提高治疗疗效，减少治疗的不良反应有重大意义。

1.3 免疫抑制剂

免疫抑制剂的抗炎作用主要体现在抑制IL-2的合成，阻止T细胞活化，降低毛细血管通透性来促使水肿消退及组织各种活性物质释放减少，抑制趋化因子产生等方面，可用于对糖皮质激素、5-ASA等治疗效果不理想的溃疡性结肠炎病人。临床常用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、6巯基嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤等[7]，发挥治疗作用多在服药后12-16周，起效慢，因此不能单独使用作为活动期诱导治疗，临床常与GC联合用药。其治疗UC过程中会出现如恶心呕吐、腹泻、高血压、肌肉震颤等不良反应，严重者甚至可出现肝脏毒性，停药后多可恢复[8]。

1.4 生物制剂

生物制剂以炎症细胞因子为靶目标，可以识别炎症细胞因子并与之结合，达到降低炎症反应的目的。以英夫利昔单抗(infliximab, IFX)为例，它是一种人-鼠嵌合型单克隆抗体，能够迅速结合具有生物学活性的可溶性或膜形式的TNF，与之形成稳定的复合物，诱导活化效应细胞凋亡[9]。除英夫利昔单抗，目前已批准的另外3种抗肿瘤坏死因子类生物制剂为阿达木单抗、戈利木单抗和赛妥珠单抗[10]。孙妍等[11]对92例中重度UC患者的临床资料进行了回顾性研究，结果表明，IFX治疗14周和30周的有效率分别为85.9%、94.6%，黏膜愈合率分别为44.6%、71.7%，且治疗后患者血清中ESR、CRP水平较治疗前明显下降，有效验证了IFX对中重度UC患者的疗效。但是，该类单抗药物与其他蛋白质类药物类似，具有免疫原性，若治疗过程中对其中一种药物产生抗体，需换用其他药物。另一类生物制剂是针对白细胞黏附分子的素靶向治疗药物，那他珠单抗（natalizumab)和维多珠单抗(vedolizumab)，已被证明是一种有效的能诱导缓解对抗TNF无应答的患者。但是，生物制剂价格较高，经济困难患者难以承担。目前有研究表明[12]，英夫利西单抗类似药CT-P13治疗UC患者，长期用药可有效诱导和维持疾病改善，在UC患者中耐受性良好。且CT-P13可以降低治疗成本，增加了UC患者获得生物治疗的机会。

2 中医治疗

2.1 中药汤剂口服

白头翁汤为清热剂，具有清热解毒、凉血止痢之功效，常用于治疗活动期大肠湿热型UC。谭朝晖等[13]应用白头翁汤口服的方法，治疗了35例大肠湿热证的溃疡性结肠炎患者，并且以临床缓解率与内镜缓解率为指标，在28d后与采用美沙拉嗪缓释颗粒进行治疗的31例UC患者进行对比。结果发现，治疗组的临床与内镜缓解率分别为74.2%和51.4%，相较于对照组的45.1%和25.8%，白头翁汤的疗效更为卓越。钱潇等[14]应用加味千金白头翁汤口服治疗了35例轻-中度溃疡性结肠炎患者，并与采用美沙拉嗪肠溶片治疗的35例对照组患者进行了对比，其治疗方案的总有效率分别为82.9%和60.0%，另外，治疗组的临床症状的改善及肠镜下黏膜修复情况也明显优于对照组。陈良荣等[15]运用健脾清热活血方（救必应15g，三七8g，白芍12g，马齿苋12g，冰片3g，白术12g，水蛭6g，炙甘草6g，）对15例轻中度UC患者进行治疗，对照组（15例）予以美沙拉嗪缓释颗粒口服，治疗12周后治疗组有效率为80%，高于对照组（73.3%），其治疗后中医证候积分较治疗前明显降低，且治疗组明显低于对照组；并通过检测两组炎症复合物NLRP-6、IL-18，Caspase-1基因及阳性细胞分布面积，证实健脾清热活血方可通过下调NLRP-6、IL-18，Caspase-1的表达来抑制机体炎症反应，达到治疗效果。中药汤剂口服具有改善临床症状、价格实惠、不良反应少等优点，可在临床进一步推广。

2.2 中药保留灌肠

赵翠丽等[16]将60例慢性溃疡性结肠炎急性发作患者随机分为治疗组（30例）和对照组（30例），对照组予以柳氮磺吡啶片口服，治疗组予以葛根芩连汤加减保留灌肠治疗，结果表明，治疗组总有效率（90.0%）明显高于对照组（73.3%），可见葛根芩连汤加减灌肠可有效改善急性复发UC患者临床症状，抑制炎症反应，具有良好的临床疗效，且其治疗方法简便，可直接作用于病灶部位，可在临床推广。何宗琦等[17]将62例远端UC患者平均且随机地分为两组，其中治疗组采用黄葵敛肠方治疗灌肠治疗，对照组则采用美沙拉秦灌肠液灌肠治疗，在治疗第4周和第8周进行疗效和炎性因子水平对比，结果发现两种方案差异均没有统计学意义，但是治疗组的不良反应率仅为30%，远低于对照组的77.8%。综上，中药保留灌肠相较于部分西医疗法疗效更好，且副作用更低。

3 中西医结合治疗

目前临床中西医结合疗法形式多样，最多见的是中药口服联合西药口服以及西药口服联合中药灌肠，其疗效显著，在快速缓解症状、改善生活质量方面具有较大优势。在近几年的临床研究中多选择轻中度UC患者，对于中西医结合治疗重度UC患者的方面尚无大量报道。杨薪博等[18]对37例UC患者用青柏溃结汤（大青叶、黄柏、板兰根、苦参、乌贼骨、炒薏苡仁）进行了保留灌肠，同时还予以口服美沙拉嗪缓释颗粒治疗，33例对照组UC患者予以口服美沙拉嗪缓释颗粒治疗，两者治疗总有效率分别为94.59%和81.81%，另外，该研究还对比了IL-6、TNF-α、CRP等指标，结果表明联合治疗法能更有效降低上述炎症因子水平。丁海荣等[19]通过黄芩颗粒（组方：黄芩20g、白芍10g、甘草30g、大枣10g）联合美沙拉嗪治疗大肠湿热型溃疡性结肠，对照组采用单独美沙拉嗪颗粒口服，结果显示治疗组有效率可达96.83%，高于对照组（80.95%），并且治疗后患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平有显著降低，IL-10水平显著升高，且治疗组血清因子改善较对照组更显著。提示葛根芩连汤联合美沙拉嗪治疗可有效抑制机体炎症反应来提高疗效。黄亮[20]运用半夏泻心汤加减进行研究，对照组50例UC患者予以柳氮磺吡啶片口服，观察组50例UC患者在对照组的基础上予以半夏泻心汤加减，治疗8周后，观察组患者总有效率（96%）明显高于对照组（80%），腹痛、腹泻及血便症状缓解时间较对照组缩短，两组治疗后血清炎性指标CRP、IL-6、PCT较治疗前明显下降，且观察组下降更明显，两组均能提高患者生活质量，但两组间不良反应发生率无明显差异。可见半夏泻心汤联合西药口服可提高临床疗效，改善生活质量，且在改善症状方面可以明显缩短症状持续时间。张庆东等[21]运用化湿清络方灌肠联合美沙拉嗪肠溶片口服，可有效改善患者腹痛、腹泻、血便和里急后重等临床症状，血清炎性因子TNF-α、IL-5、IL-6均明显下降。化湿清络方以白头翁、丹参、苦参、黄连、三七、生蒲黄、木香组成，行清热化湿、散瘀通络之效。

4 展望

近年来，溃疡性结肠炎是临床难治疾病，目前仍无法达到治愈，且病因尚不明确，西药治疗UC可迅速控制病情，但不良反应较多，中医药治疗过程中不良反应少，对患者的生活质量有较大的提高，但其治疗机制有待进一步研究。在近几年我国UC发病率逐年上升的情况下，临床可研究病例增多，对UC的治疗上，在今后的研究中可加强中医药与西医的结合，为重症患者及顽固性UC患者提供新的治疗方案，改善患者生活质量，并降低其复发率[22]。