乳腺癌内乳淋巴结活检的研究进展

吴炜璐，曾繁余

（桂林医学院附属医院乳腺甲状腺外科，广西 桂林）

0 引言

内 乳 区 淋 巴 结（internal mammary lymph node，IMLN）与腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）均为乳腺癌淋巴引流的重要途径，是乳腺癌淋巴引流的第一站，是乳腺癌疾病分期、诊疗的重要判断标准。然而，作为占乳腺淋巴引流量25%的内乳区淋巴结，并未与ALN一样得到乳腺外科医生的重视，并未常规行内乳区前哨淋巴结活检（internal mammary-sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）或清扫术。近年来，随着IM-SLNB技术与腔镜的发展，使得IM-SLNB和内乳区淋巴结清扫更为简单及微创。本文将对乳腺癌内乳区淋巴结的研究进展进行综述。

1 IMLN的解剖和引流途径

内乳淋巴链距胸骨外侧缘约3cm，位于胸骨旁胸横筋膜深面，壁层胸膜浅面，沿胸廓内动静脉走行，可在胸廓内动静脉的前方、外侧或内侧。内乳淋巴结淋巴液注入锁骨上淋巴结，其淋巴结数目约3-5枚，平均4枚，且多在1-3肋间隙前端的脂肪和结缔组织中。内乳区的淋巴回流到达静脉系统的距离比腋窝淋巴回流要短，与此同时，两侧的内乳淋巴链在胸骨后存在淋巴管穿支相连，是癌细胞向对侧扩散的一个重要途径。Tunner-Warwick应用同位素法检测乳腺淋巴引流情况，证实了乳腺淋巴回流的75%由ALN收纳，而其余25%由IMLN收纳，该实验不仅证实内乳淋巴结链是乳腺癌转移的第一站区域淋巴结，同时发现乳腺各个象限的癌灶均可出现内乳淋巴结的转移，病灶部位与内乳淋巴结的关系不甚明显。然而另有国内外大量临床资料表明，癌灶位于乳腺中央区及内侧者，内乳淋巴结阳性率较高[1]。因此，在病理状态下，乳腺癌内乳淋巴结引流情况仍需进一步探索。

2 IMLN活检的应用

2.1 IM-SLNB研究进展

由于应用传统的注射方法IM-SLNB的检出率较低，仅为0-37%，特别是相对于成熟的腋窝前哨淋巴结活检术（axillary-sentinel lymph node biopsy，A-SLNB）的95%以上的检出率来说。Cong等[2]应用荧光示踪剂吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）注射瘤周腺体内，采用新型注射技术注射核素示踪剂，观察不同注射部位和注射不同示踪剂是否可引流到同一内乳前哨淋巴结（internal mammary sentinel lymph node，IMSLN），研究结果提示IMSLN总检出率为71.8%（155/216），其中127例患者的核素示踪剂与ICG引流到同一IMSLN中，经统计分析，核素示踪剂和ICG在IMSLN检出方面具有较好的相关性和吻合度，同时该结果初步证实了新型注射技术的准确性。而贺青卿等[3]采用胸腔镜手段，应用乳腺淋巴显像、核素γ探测仪及美兰三种方法联合定位内乳前哨淋巴结，使得其敏感性、特异性和准确率均达100%，同时使IM-SLNB更简便和微创。张在鸿[4]也应用了核素示踪剂行IM-SLNB，同时联合纳米碳、美兰染色法检测乳腺癌内乳前哨淋巴结，其中纳米炭组检测乳腺癌内乳前哨淋巴结阳性率为80.0%（20/25），而美兰组检测乳腺癌内乳前哨淋巴结阳性率也有73.1%(19/26)，IMSLN癌转移阳性率可达39.2%(20/51)，无内乳前哨淋巴结阴性且非前哨淋巴结转移的病例，该实验进一步证实了核素法联合纳米炭检测乳腺癌内乳前哨淋巴结方法可靠。国内有中心已经开始通过IMLN清扫来验证IMSLN准确性的相关研究[5]，结果显示，ALN阳性的患者中IM-SLNB假阴性率为0%，而前哨淋巴结转移率为57.1%，其中非前哨淋巴结转移率为80%，该学者认为，对确诊内乳前哨淋巴结阳性的患者，仍会存在其他内乳淋巴结的转移，因此这部分患者亟需行术后内乳区放疗。

目前对于右侧IMLN来说，不论是活检还是清扫，胸腔镜已经足够达到简便、安全、微创的手术要求，但是对于左侧内乳区淋巴结来说由于毗邻心脏，增加了手术的难度。而Qingqing[6]的研究团队采用机器人手术方法，使左侧内乳区淋巴结活检甚至是淋巴结清扫变得简单、微创，从而使这部分患者避免了左侧内乳区的术后放疗，进而避免了放疗对心脏的不良影响。

2.2 新辅助化疗后IMLN活检的意义

近几年有学者对新辅助化疗后乳腺淋巴引流状态进行研究，Kuerer等[7]的研究认为，化疗药物能够使淋巴管收缩或者纤维化，从而改变了癌灶附近淋巴的引流方式，同时还认为淋巴引流的改变程度与新辅助化疗的疗效有关。毕钊等[8]对202名乳腺癌经新辅助化疗的患者进行IM-SLNB，其显像率为34.2%（69/202），与临床肿瘤有相关性（P=0.017），成功率为98.6%（68/69），检出率为33.7%(68/202)，而最后的转移率为11.8%(8/68)，这8名IM-SLNB病理提示为阳性的患者因此改变了疾病的分期，明确了术后内乳区的放疗指征。新辅助化疗后行IM-SLNB能够进一步完善新辅助化疗后IMLN病理状态，使分期明确，同时为进一步治疗后续治疗提供有力证据，从而避免新辅助化疗后乳腺癌分期不准、治疗不足或过度。

3 IMLN的治疗现状

3.1 IMLN转移对预后影响的认识

于1918年，Stibbe通过尸检描述了内乳淋巴结的分布。在20世纪中期，人们意识到IMLN与ALN一样，均为乳腺癌淋巴转移的第一站，是乳腺癌根治术或改良根治术后复发和远处转移的重要因素之一。1947年，Handley在乳腺癌根治术的同时，予行第二肋间内乳淋巴结活检，证实了内乳淋巴结在乳腺癌转移中的重要性。当时的学者为了达到乳腺癌的局部根治目的，逐步开展了多种扩大的乳腺癌根治术式，包括清除锁骨上、颈部、纵隔淋巴结即所谓“超根治术”，然而因其没有能够改善疗效，反而增加了手术的并发症而被摒弃，而现在的乳腺癌扩大根治术则是指在乳腺癌根治术的同时清除胸骨旁的淋巴结(即内乳淋巴结)。Cranenbroek等[9]对在Eindhoven癌症登记中心登记的乳腺癌患者进行数据分析，共有6890名浸润性乳腺癌患者，其中5912人接受了腋窝淋巴结切除，其中符合IMLN复发定义的，且追踪信息完整的患者仅6人。同时，数据显示IMLN的总转移率为18%-33%，且大都伴有ALN转移，有2%-11%患者仅存在IMLN转移而无ALN转移。这项基于人群的大型研究认为，临床上明显的IMLN复发的风险几乎可以忽略不计。Veronesi等[10]分析1964-1968在米兰癌症研究所行扩大根治术或者根治术的乳腺癌患者737名，经过30年的随访，558例死亡患者中，395例（71%）死于乳腺癌（Halsted组201例，扩展乳房切除术组194例），163例死于其他原因，两种术式的总生存曲线没有明显差异，作者认为，扩大根治术并不能提高患者生存率，但有利于疾病的分期。但在我国的“扩大根治术时代”，有学者经随访研究得出了不同的结论，认为扩大根治术与根治术对于乳腺癌Ⅰ期病人来说，两者生存率无显著差异，而但对于Ⅱ、Ⅲ期病人来说，行扩大根治术的生存率则明显高于行根治术者，因此认为，扩大根治术可适用于各期(尤其是Ⅱ、Ⅲ期）浸润性癌，同时认为，熟练掌握扩大根治术的医生，手术并发症的发生率较低。值得注意的是，“扩大根治术时代”的患者，因辅助治疗，如化疗、生物靶向治疗、放疗等均较落后且不规范，他们仅对肿瘤局部进行了充分的治疗，并未进行足够的、规范的全身治疗。因此，在“以手术治疗为主的综合治疗”为治疗原则的今天，当时的研究结果是否仍使用于当前，还有待商榷。

3.2 内乳区放疗研究进展

目前，对于IMLN的主要治疗手段仍是局部放疗。随着放疗技术的进步，人们对内乳区放疗的疗效与并发症日益重视。一篇国外的meta分析显示，对内乳和锁骨上淋巴结进行局部放疗可显著改善Ⅰ-Ⅲ乳腺癌的无瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率[11]。另一项对早期乳腺癌放疗研究结果显示，局部淋巴结照射对整体生存率影响不大，无病生存和远期无病生存得到改善，乳腺癌死亡率降低[12]。目前，内乳区放疗的指征主要是根据IMLN的转移的高危因素来决定的，然而有IMLN高危转移因素的患者并不能代表其一定有IMLN转移，而无IMLN高危转移因素的患者也无法完全排除转移。同时，在无法避免放疗所引起的心脏方面的并发症时，准确判断患者的IMLN肿瘤转移情况尤其重要。

4 展望

近年来，由于腔镜技术、辅助治疗的进步，同样作为乳腺癌淋巴结转移第一站的IMLN再次引起了各国学者重视。我们有必要再次审视扩大根治术时代中仅行局部手术治疗，而全身辅助治疗未规范的临床数据所带来的局限性的问题。目前的主流术式，不论是改良根治术还是根治术，均仅对ALN进行局部活检或清扫，并未对IMLN进行活检甚至清扫。所以严格意义上说，目前的主流术式对于伴有IMLN转移的那部分患者来说，这并非真正意义上的“根治术”。这意味着有部分患者有存在放疗、化疗不足的可能。而对于没有IMLN转移，仅根据高危因素而行内乳区放疗的患者来说，则存在过度治疗，给患者增加了不必要的经济和身体上的负担。总的来说，仅根据ALN情况来进行分期选择辅助治疗方案是不全面的，应综合考虑ALN和IMLN的病理情况来分期，是制定乳腺癌患者治疗方案更为可靠的依据。目前的技术已经能解决扩大根治术时代手术所带来的并发症较多、创伤较大的问题，IM-SLNB和IMLN清扫应早日纳入乳腺癌诊疗规范中。