导师徐云霞治疗脾虚型崩漏经验总结

余丹丹，徐云霞

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院 妇产科，安徽 合肥)

0 引言

崩漏指月经周期、经期、经量异常，是崩中与漏下的统称。经血非时暴下不止为崩中，淋漓不尽为漏下,二者可单独出现，也常相互转化，多见于青春期及更年期女性，为妇科常见疾病之一，也是临床上棘手的急重病。西医学中子宫内膜炎致阴道不规则出血、无排卵性异常子宫出血等均属于本病范畴。西医以“止血、调周、促排卵”为原则，用性激素或手术止血治疗。对于青春期女性多药物治疗为主，但服药周期长，停药后极易复发；对于药物治疗无效或无生育要求的患者一般采用诊断性刮宫术、子宫内膜去除术等手术治疗，但患者通常难以接受。中医以“塞流、澄源、复旧”为治疗方法，治病求本，辨证用药，疗效甚好。导师徐云霞，出生于医学世家，为安徽徐氏妇科传人，从事中医妇科临床工作多年，在临证中善化瘀以塞流，固冲健脾，肝肾同调，每收佳效，现总结如下。

1 病因病机

古往今来，历代医家对崩漏的病因病机阐述了不同的见解。《内经》首先记载了 “崩”，认为 “阴虚阳搏谓之崩”，而 “漏”首见于 《金匮要略》[1]。后巢元方在《诸病源候论》中提出“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”的观点。《诸病源候论·妇人杂病诸候》 云：“崩中之状，是伤损冲任之脉。冲任之脉皆起于胞内，为经络之海，若劳伤者，以冲任之气虚损，不能制其经脉，故血非时而下，淋漓不断，谓之漏下也”[2]。阐述崩漏的发生与瘀血及冲任损伤有关。《伤寒明理论》中记载 ：“冲之得热，血必妄行”，强调热扰冲任，血热离经，导致崩漏。《妇科玉尺》云: “思虑伤脾，不能摄血致令妄行”，认为脾气虚弱，不能摄血，是崩漏发生的主要原因。又《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。认为肾为月经紊乱的根本原因。可见崩漏病因复杂，但总的可概括为虚、热、瘀3 个方面，其发病机制不离“冲任瘀阻，血不归经，月经非时下”。临床上以虚证常见，即脾虚、肾虚；或虚中夹瘀、虚中夹热等虚实夹杂症状。导师在前贤观点的基础上，认为崩漏的病因病机为脾胃亏虚，冲任不固。《万氏女科》曾云: “妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血，加以积热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中。”《妇人大全良方》言: “妇人崩中，由脏腑伤损冲任，血气俱虚故也……若劳动过多，致脏腑俱虚，而冲任之气亦虚，不能约制其经血，故忽然暴下”[3]。强调了脾胃在崩漏疾病发生发展过程中的重要性。气为血之帅，脾气充盛，则血液运行无阻；脾气虚弱，则血行迟缓致血液滞涩成为瘀血；脾气亏虚，统摄无权，冲任不固，无法制约脉中经血，可发为崩漏。因此，导师认为崩漏的发生主要与脾失健运，脾胃虚损有关，且虚中夹瘀，瘀血证贯穿整个疾病。

2 分期论治

导师遵循“塞流、澄源、复旧”的3 法，出血期从瘀论治，兼以补血养血，意在通瘀，瘀去新血生，气血流畅，出血自止。止血期补脾摄血，肝肾同补以治其本。

2.1 出血期

离经之血俱为瘀血。《血证论》云：“吐衄便漏其血无不离经，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。瘀血阻滞胞宫，子宫藏泻失常，瘀阻致血液外溢，血不循经，是瘀血崩漏的病理关键。导师忌见血止血，认为瘀血不去，阻于脉中，出血难止，而新出之血复成瘀血，如此互为因果，以至崩漏经久不愈。女子以血为本，崩漏日久，易耗伤气血。因此，导师除活血化瘀止血外，兼以补血养血，自拟二丹桃红调经汤。药物：桃仁 10g红花 10g 当归 10g 白芍 10g 熟地 10g 牡丹皮 10g 丹参 10g 益母草 10g 川芎 5g 蒲黄炭 10g（包煎） 血余炭5g。此方以四物汤加味而成，四物汤为补血调经之祖方，加上桃仁、红花后，活血化瘀之力见长。方中桃仁、红花为君药，活血祛瘀；当归甘温质润、补血养肝，和血调经；熟地味厚滋腻，滋阴补血；白芍养血敛阴，与归、地相配，以增补血之力；川芎活血行气，共为臣药；牡丹皮、益母草凉血化瘀，活血调经，为佐药；丹参微寒，降而活血，蒲黄炭化瘀止血，血余炭收敛止血共为使药。全方以活血化瘀、补血养血之药并行，取“瘀血去则新血已生，新血生则瘀血自去”之意。

2.2 止血期

血止后应以复旧为主，治本调经。导师认为崩漏为妇科血病，发病过程中常气血亏虚，多脏腑受累，其中以脾虚为本，与肝肾密切相关。张景岳在《景岳全书·妇人规》中指出“调经之要 , 贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室。”且冲脉起于胞中而通于肝，肝脏与女子月经息息相关。因此，治疗时当补土培中，健脾益气，肝肾同调，自拟健脾固本汤。方药：党参10g黄芪15g 炒白术10g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g 山萸肉10g 乌贼骨10g 茜草10g 炒地榆10g 炒荆芥10g 樗白皮10g 白芍10g 方中党参甘平补脾生津，既能益脾胃，化精微，补气生血，又能直接养血；黄芪善补气摄血，白术入脾胃经，善补脾气，被《本草求真》誉为“脾脏补气第一要药”。三药配伍补气培元，固中摄血，为君药；白芍味酸，入肝经，偏益肝血；山萸肉酸涩，入肝、肾经，能补肝肾，固冲任；二者共为臣药；茜草、地榆化瘀止血；樗白皮、荆芥育阴收涩，固冲敛血，共为佐药；煅龙骨甘涩平，入心、肝经，能重镇安神、平肝潜阳；又入肾经，可收敛固涩；煅牡蛎归肝、肾经，重镇安神，潜阳补阴，二药合用可摄纳元气，补肝肾，益心神，有涩血养血之功，无留邪伤正之弊；乌贼骨收涩与活血兼备，涩血而不致瘀，共为使药。全方共奏固冲止血之效，在健脾益气，养血敛血的同时，不忘补肝肾、宁心神。

3 病案列举

张某，女，42 岁，已婚，G2P2，因“月经紊乱 1 年，阴道不规则出血20 天”于2019 年6 月25 日第一次就诊于我院。患者既往月经规则，14 岁月经初潮，周期 28-30 天，经期 5-7 天，量中，色暗红，痛经（+），血块（-）。近1 年患者月经紊乱，周期30-60 天，经期7-20天。末次月经为2019 年6 月10 日，至今未干净，量少，色黯淡，夹血块，伴下腹部隐痛，纳差，睡眠尚可，二便调。尿HCG（-），舌淡有瘀点，苔薄白，脉沉涩。辅助检查：B 超提示：子宫及附件未见明显异常。妇科检查：外阴：婚产式；阴道：畅通；宫颈：光，血染，举痛（-）；宫体：前位，压痛（-）；附件：左右两侧附件压痛（-）。查血常规：Hb：96g/L。中医诊断：崩漏 辨证：气滞血瘀证治法：活血化瘀，止血调经。予自拟方二丹桃红四物汤，共15 剂，每日1 剂，水煎服，早晚2 次分服。二诊：2019年7 月19 日。患者上次服药后于7 月14 日月经干净，最近一周易失眠多梦，常感头晕乏力。舌质黯，苔薄白，脉细涩。中医诊断：崩漏 辨证：气血亏虚夹瘀证 治法：补脾养血，益气调经 予自拟方健脾固本汤15 剂，每日1剂，水煎服，早晚 2 次分服。三诊：2019 年 8 月 25 日。患者末次月经为8 月20 日，现经期第6 天，量中，色黯淡，无腹痛，夹少量小血块，时有肢软乏力，无失眠多梦，饮食稍差，二便正常。舌淡黯，苔薄，脉细缓。中医诊断：崩漏辨证：脾气虚治法：健脾益气，固冲止血予健脾固本汤加减以巩固治疗。方药：党参10g，黄芪10g，炒白术10g，炒当归10g，山萸肉10g，煅乌贼骨10g，茜草 10g，炒地榆 10g，炒荆芥 10g，樗白皮 10g，炒白芍10g，生地 10g，仙鹤草 10g，共 10 剂，每日 1 剂，水煎服，早晚2 次分服。停药3 个月后复诊，患者周期经期正常，5-7/35 天，色量质均正常，复查血常规：Hb：109g/L。嘱患者忌辛辣刺激及寒凉食物，适量食用血肉有情之品。

按语：患者因“月经紊乱1 年，阴道不规则出血20天”为主诉第一次就诊我院，查B 超排除器质性病变，尿HCG（-）排除怀孕，妇科检查正常，可诊断为崩漏。患者月经量少，色暗淡，夹血块，伴下腹部隐痛，舌黯有瘀点，脉沉涩，为胞宫瘀阻之象，导师认为直接致病因素为瘀血，应用反治法“通因通用”，活血化瘀以止血。

4 体会

遵循“急则治标，缓则治本”的治疗原则，导师根据出血期与血止期的不同，灵活运用了“塞流，澄源，复旧”3 法。出血期当塞流，不能见血止血，故导师弃用大量固摄药物，针对病因，导师在补血的基础上加上活血化瘀药，寓瘀血去，新血生，祛邪扶正之意。血止后当复旧，但导师认为血虽止，但瘀血未彻底消失；且崩漏日久，气随血脱。脾为后天之本，气血生化之源，且气能生血；故导师运用大量健脾补气药物；肾主封藏，为先天之本，若肾气不足，封藏失司，则冲任失调；女子以肝为先天，肝藏血，若肝虚气弱，收摄无力，也可导致崩漏；故导师在健脾益气、调补肝肾的基础上，仍使用少量活血化瘀药，防止闭门留寇，从而建立正常月经周期。