中西医在治疗Barrett 食管中的研究进展

卢燕，周晓虹

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京）

0 引言

Barrett 食管（Barrett's esophagus,BE）是指食管远端正常的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象，因此又称为食管下段柱状上皮化。目前，随着人们生活水平及饮食结构的改变，胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD) 的发病率逐渐增高，而作为其并发症的BE 的发病率也呈逐年增长趋势。同时BE 被公认为食管腺癌( Esophageal adenocarcinoma, EAC) 的癌前病变[1]，受到广泛关注，其发展为食管腺癌的风险是普通人的30-125 倍[2]。大多EAC 患者遵循着从肠化生-不典型增生（低级别和高级别上皮内瘤变）- 腺癌的疾病演变过程。据估计，在过去的30-40 年中，BE 使EAC 的发病率增加了约6 倍，同时也伴随着疾病相关死亡率的增加[3]。因此，对BE 患者进行早期干预，将有效改善患者与EAC 相关的不良结局。本文主要通过研究BE 患者中医和西医的治疗进展，为BE 的临床治疗提供参考。

1 Barret 食管的病因机制

BE 的发生是由于食管远端上皮被胃酸、胆盐和其他有害物质反流损伤和修复反应所致[4]。胃反流物质的暴露，如十二指肠- 胃- 食管反流所致的胆汁酸可以增加氧化应激水平，激活炎性介质和引起细胞的DNA 损伤。反流引起的损伤通常可以经鳞状上皮再生修复，但是在一些患者中，食管远端的鳞状上皮被分化的柱状上皮所替代，即出现BE 的病理学改变[5]。尽管在细胞起源上存在几种假说，但是目前尚未达成共识意见。流行病学研究表明, 男性、年龄≥50 岁、中央型肥胖、慢性胃食管反流、吸烟和饮酒等是BE 相关的危险因素[3]。而存在BE 或者EAC 家族史，其发病风险增加约7%，提示该病具有遗传易感性[6]。

目前，在中医学中尚未发现确切的病名与BE 相对应。现代众医家[7]多根据临床症状特点，将其归类于“反酸”、“反胃”、“嘈杂”、“胸痹”、“气噎”、“胸痞”、“梅核气”及“噎膈”等病症范畴。如“胸痞”之病名，《三因极一病证方论》认为“胸痞证者,胃中不和,心下坚硬, 干呕、噫气……胸满、气短、咳唾引痛, 咽塞不利,羽如痒、咽中干燥、时欲吐呕……”，其病机为痰淤结于胃，胃气上逆，致失和降，腑气不通所致。而“噎膈”之病名最早见于《诸病源候论》中“噎者，噎塞不通也”。一般认为噎膈的形成与饮食不节、忧愁郁结、积热灼阴、脾虚痰结等有关。因本病尚无统一病名，临床医家对本病的病因病机的观点也不尽相同。

2 Barret 食管的中医治疗

2.1 论证治疗

相关研究[8-11]指出，根据患者的临床症状，主要将BE 分为：肝郁气滞证，主要以疏肝解郁，和胃降逆为根本，选用疏肝和胃汤加减；痰气交阻证，主要以理气化痰，软坚散结为根本，选用枳实薤白桂枝汤加减；瘀血阻滞证，主要以活血化瘀，行气破结为根本，选用血府逐瘀汤加减；热毒内结证，主要以清热解毒，泻火通便为根本，选用泻心汤加减；阴虚血燥证，主要以滋阴润燥，养血生津为根本，选用玉女煎加味；脾气虚弱证，常与其他证型同时存在，主要以健脾益气为主，选用补气运脾丸加减。除此之外，亦有医家提出“三法辨治BE”[12]或根据BE 的不同发展阶段进行辨证分型，为BE 的治疗提供了宝贵的经验。然而，以上辨证论治目前均缺少对照实验数据支持，无法明确BE 黏膜病变是否有效逆转。

2.2 中药制剂

相关临床观察[13-14]显示苓桂半夏汤组、半夏泻心汤在治疗BE 时总的有效率明显优于对照组，复发率低于对照组，表现出较好的治疗效果。柴胡疏肝散合丁香散、四君子汤合旋覆代赭汤、小承气汤加味治疗BE患者，胃镜复查提示BE 征象消失。补清养胃汤[15]治疗 BE 的过程中，除观察到患者不适症状的改善，复查胃镜及病理活检亦发现上皮化生得到逆转。清肝健脾方可以有效修复损伤的食管黏膜，缓解BE 相关的临床症状。

3 Barret 食管的西医治疗

3.1 药物治疗

长期酸刺激可引起食管慢性炎症反应，降低食管酸暴露对预防BE 和EAC、有效控制胃食管反流症状具重要作用，常用的抑酸药物为质子泵抑制剂（PPI）。PPI 的应用可以降低酸刺激导致的食管上皮细胞增殖过度和分化异常，但是对于PPI 降低癌变风险的观点仍具有一定争议，尤其是在患者存在十二指肠反流时[16]。阿司匹林属于非甾体抗炎药，是非选择性COX抑制剂，在细胞增殖及凋亡、血管生成和调节免疫方面具有一定作用。相关队列研究及Meta 分析表明，服用阿司匹林与BE 风险降低有关[22]。除此以外，对已知BE 人群的研究发现，应用他汀类药物可能使EAC 的发病率降低[17]，他汀类与阿司匹林联合使用具有较好的协同作用，EAC 发病率降低更为明显。虽然动物研究表明瑞巴派特可以减少改变食管菌群，减少BE 发生，但临床未见相关报道[18]。

3.2 内镜治疗

根据国内外最新指南，对伴有高级别上皮内瘤变和早期食管癌的BE 患者推荐接受内镜下治疗。与手术治疗相比，内镜治疗能达到相同的治疗效果，且并发症相对较少。目前，存在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、射频消融术（radiofrequency ablation, RFA）、光 动 力 疗 法（photodynamic therapy,PDT）、冷冻疗法（cryotherapy）和热能疗法（stretta）等不同类型的内镜下治疗方法。在临床实践中，以EMR和RFA 应用居多[19]。RFA 可以通过高频射频波破坏异常食管上皮细胞，使正常组织修复再生，达到治疗效果，但是无法取得病变组织。而EMR 除可以实现对病变组织的切除，还可以取得组织标本，用于病理学检测，准确判断病灶浸润大小、深度和性质[20]。对于伴有低级别上皮内瘤变或无异型增生的BE 患者，目前尚缺乏循证医学证据证实内镜下治疗要优于定期内镜随访，内镜治疗不作为此类患者的常规治疗手段[21]。

3.3 手术治疗

BE 患者的手术治疗主要包括抗反流手术和EAC的手术治疗。抗反流手术可通过内镜（经口无创胃底折叠术、LinX 抗反流系统）和外科手术进行，虽然在短期内可以明显改善BE 患者胃酸或胆汁反流引起的临床症状，但是远期疗效尚不确定，在预防BE 患者病情进展方面并不优于单纯的药物治疗[19]。因此，对于药物控制不佳的患者才考虑抗反流手术。手术治疗指外科手术切除病变食管，一般用于内镜下治疗失败或者癌组织侵犯黏膜下层的BE 患者。

4 问题及展望

近年来，BE 患者治疗效果得到了明显提高。总的来说，BE 治疗的目的是控制胃食管反流、缓解症状、防止并发症及减少恶性病变的危险。西医治疗可以有效缓解BE 患者临床症状，对出现异型增生及癌变的黏膜进行切除改变了患者的不良结局。但对于西药治疗可以抑制或逆转BE 患者黏膜病变的研究尚不明确，缺少循证医学证据支持。中医药在临床应用中取得了一定成果，但存在样本量少、对照设计不规范等问题，且在机制方面尚缺乏深入研究。中西医结合治疗为BE 治疗提供了新的思路和方法，但尚缺乏统一的疗效评价体系，有待今后进一步研究探讨。