针刺取穴顺序探讨

邓杰方，贾红玲

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

针灸处方中，选穴与手法是医家所关注的重点，而对于针刺顺序却缺乏足够的重视。张善忱教授在其著作《内经针灸类方与临床讲稿》[1]中记载过这样一个案例：“治一急性胃痛患者，取内关、中脘、足三里，并依此顺序施术，顷刻病减痛止，但在留针过程中，给予行针时，其顺序恰与其反，结果其病又作，后又复施术如前，才告痛止”，这个案例提示我们针刺顺序可能对临床疗效有重要影响。

针刺顺序之说，古已有之，从《内经》之中便可见端倪，后世医家亦多有记载。如，《灵枢·五色》云：“五色各有脏部，……。病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚；其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。”《针灸甲乙经》[2]云：“厥心痛，与背相引，善瘈，如从后触其心，身伛偻者，肾心痛也。先取京骨、昆仑，发针立已，不已取然谷。”《备急千金要方》[3]云：“中风失喑，不能言语，缓纵不随，先灸天窗五十壮，息火仍移灸百会五十壮，毕，还灸天窗五十壮者。始发先灸百会则风气不得泄，内攻五脏，使毕伏仍失音也。所以先灸天窗，次百会佳。”黄龙祥[4]教授在其著作中亦指出，古人通过大量的临床实践发现，多穴组合的先后次序可在某些情况下明显影响针灸疗效，然而学术界对其规律、机理尚缺乏进一步的研究。有鉴于此，现结合经典文献、现代研究及临床报道，对针刺取穴顺序的相关研究进行梳理，发掘针刺取穴顺序的原则和规律。

1 针刺取穴顺序的原则及规律

1.1 针刺取穴顺序原则

针刺取穴顺序直接取决于术者对疾病病因病机的认识，其原则可以用直取其病来概括。

《灵枢·终始》云：“凡刺之道，气调而止”，针刺是通过调整经络之气来调整六经气化，进而影响人体物质、能量之间的转化过程，使失衡的六经气化重新达到平衡状态的一种治疗手段，即所谓“上工平气”。疾病的发生是以经络为道、脏腑为器的六经气化平衡状态被破坏的具体体现，而这一动态平衡的破坏是有其规律性的，即所谓六经传变次序，则其治亦当有序[5]。如《伤寒论·辨太阳脉证并治中》[6]云：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”腹满谵语是阳明里有燥实之象，其脉却不见沉实有力之形，故本病当非阳明腑实之证。观其脉证，反见弦象[7]，故为纵。阳明本阳标阳中见太阴湿化，阳明太阴燥湿相济则水谷运化不失其常[8]，此为肝木乘克脾土，致阳明燥土失太阴之润，故发为燥热里实之症。欲痊此疾当先取厥阴经期门泻肝胆之有余，肝木得平则太阴湿土之润方可得复，阴液得复，则阳明之燥实自消。此即针刺取穴当先直取其病的明证。王艳君[9]等总结高玉瑃教授针刺取穴顺序的经验，提出临证用针之际，当先明辨病机，再按序施针。如治疗气虚下陷者，宜补中益气、升阳举陷，故针刺取穴顺序为由下而上；治疗气机失降、冲逆者，宜引气下行或引火归元，故针刺取穴顺序为由上而下。总以明辨病机、因势利导、顺调气机为要。

由上可知，针刺取穴顺序是基于对疾病的认知，在充分了解疾病所致的气机变化的基础上确定针序，总以直取其病为要，这也是“治病求本”原则的体现。结合针灸学中独具特色的理论（如主穴、配穴，经气流注等），这一原则又可延伸出五大规律：

1.2 针刺取穴顺序的五大规律

1.2.1 主配有序，治分先后

临床病症变化多端，见症医症实为医家大忌，故临证之际当先抓住疾病的主要矛盾、探明疾病本质，针刺取穴之时当先选取针对疾病内在病理变化本质的腧穴（即主穴）进行针刺，再选取辅助主穴发挥作用或针对其继发症状、次要症状的腧穴（即配穴）进行针刺，方可收桴鼓之效。如《针经指南》[10]云：“公孙穴计治二十七证。九种心痛，心胃；痰膈涎闷，心胃；脐腹痛并胀，三焦胃；……。右件病证，公孙悉主之。先取公孙，后取内关。”“内关二穴主治二十五症。中满不快，心胃；伤寒不解，心主；心胸痞满，肝胃；……。右件病症，内关悉主之。”“右法先刺主证之穴，随病上下左右所在取之，仍循扪导引，按法祛除，如病未已，必求合穴；未已，则求之须要停针待气，使上下相接，快然失其所苦，而后出针。”内关、公孙相配是针灸取穴中的经典配伍，两穴通过脾经、冲脉、心包经、阴维脉交汇于胃、心、胸，故内关、公孙相配可治疗此处的疾患。在临证取穴时，先判断本症为何穴所主，然后先取主穴后取配穴，若其症不除，则取合穴曲泽、阴陵泉进行针刺，务使其气上下相接，方可奏功。正如明·周慎斋所云：“病有标本，多有本病不现而标病现者，有标本相反不相符者，若见一症即医一症，必然有失。唯见一症，而能求其症之所以然，则本可识矣。”张卫华[11]治疗8例5～10岁的儿童伤食后失眠的患者，采用速刺法不留针，先针神门、三阴交以安神，再针胃俞、足三里以消食导滞。经5次治疗后疗效不显，从第6次起改为先刺消食导滞穴、再刺安神穴，结果一次显效者5例，继针3次而愈。提示针刺时取主穴配穴的顺序不同，其疗效炯然有别。临证之时，先取主穴后取配穴，方可收桴鼓之效。

1.2.2 症有缓急，刺分先后

明·李时珍曰：“急则治其标，缓则治其本”，在患者出现影响疾病进一步治疗、甚至危及生命的危重症状时，应先选取可解决危重症状的腧穴进行针刺，以缓解患者痛苦、保全患者生命，待其情况稳定时，再选取针对症状出现原因的腧穴进行针刺。《素问·标本病传论》云：“先病而后生中满者治其标”，当疾病发展过程中出现以中满这种上焦不通为主要症状时，应先泻其在上之浊气以缓解病人痛苦，而后再进行进一步的治疗。这一针刺原则历来被奉为圭臬，后世医家对此亦多有发挥。如《针灸大成·卷八·续增治法》[12]云：“凡初中风跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滞，不省人事，牙关紧闭，药水不下，急以三棱针刺手十指十二井穴，当去恶血。又治一切暴死恶候，不省人事，及绞肠痧，乃起死回生妙诀。”风为百病之长，中风一疾，变化多端，“或中于脏，或中于腑，或痰或气，或喜或怒”[12]，其治故当先审其证之所在而后刺之，而当患者突发中风之时，可先不论其病之所在，先取手十二井穴以通络开窍、苏厥醒神，急救其标，而后再观其脉证、随证施治。陈宇岑等[13]的一项对井穴刺络放血法治疗中风病急性期的Meta分析结果表明，井穴放血治疗组在总有效率及神经功能缺损改善情况方面均优于对照组（P＜0.0001，P＜0.0001），提示针刺取穴顺序当先救其急，后治其本。

1.2.3 避其锐气，击其惰归

《灵枢·逆顺》云：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。……。故曰：方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。”认为针刺当取“未生”“未盛”“已衰”这三个时机，而不可直撄邪气之锋，如此方能获得良效。《素问·阴阳应象大论》亦云：“其盛，可待衰而已。”认为在邪气方盛之时应避其锋锐，不宜针刺，待其势方衰之际方可施以针刺，祛邪外出。如《灵枢·周痹》中所云“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之”者，即为此种针刺取穴顺序的具体应用，后世医家对此亦多有发挥。如《针灸大成·卷九·治症总要》[12]云：“先针无病手足，后针有病手足”，杨氏认为治疗阳症中风偏枯之疾，当先取无病一侧的腧穴，后取有病一侧的腧穴。中风偏枯即现代所谓脑卒中的后遗症之一，主要表现为一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍。患侧邪气方盛，“勿敢毁伤”，故当避其锐气，先取健侧腧穴以扶其正气，待患者正气已充、邪气方衰之际，再取患侧腧穴，以祛其邪气。隋秋珍[14]等的一项共纳入162例患者的临床试验表明，对于痹痛证患者，根据其痹痛发作规律，对疼痛从上而下扩展的患者先针下部腧穴、后针上部腧穴进行针刺，疼痛由下而上扩展者先针上部腧穴，后针下部腧穴进行针刺，其疗效较常规针刺取穴具有明显优势（P＜0.05），提示针刺取穴顺序当避实就虚，先取邪气未盛之处，待邪气已衰方可取其原发之所。

1.2.4 病传六经，先行截断

疾病有其自身的发生、发展、变化规律，医者在临证用针之时，不仅要解决其当下的主要矛盾，还要考虑到疾病的发展、变化规律，先行截断其传变途径，即所谓“既病防变”。如《伤寒论·辨太阳脉证并治上》[6]25云：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”病发太阳，未能传经则七日自愈；若再度出现太阳表证，则针足阳明以截断其传变，待正气自充，则其病告愈。蔡英姿[15]等一项共纳入141例患者的临床试验表明，针刺取穴顺序为先取疼痛未至之处、后针疼痛先起之地的治疗组在治愈率、总有效率等方面均显著优于不按顺序针刺的对照组，提示针刺取穴顺序当以截断传变为要，应先取未受邪之处。

1.2.5 流注有次，取穴有序

针刺作为一种通过刺激经络以使气化重新恢复动态平衡而治疗疾病的手段，其取穴顺序必然受经脉气血流注的影响，总体而言包括顺流注次序取穴和逆流注次序取穴两种。《难经·二十三难》云：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也，其始从中焦注手太阴、阳明；阳明注足阳明、太阴；太阴注手少阴、太阳；太阳注足太阳、少阴；少阴注手心主、少阳；少阳注足少阳、厥阴；厥阴复还注手太阴……如环无端，转相溉灌……”经脉是气血运行的通路，而气血运行又有一定的次序，故而临证之时当先明辨病机、判断疾病对经气流注次序的影响，再按序取穴。如《针灸甲乙经》[2]云：“厥心痛，与背相引，善瘈，如从后触其心，身伛偻者，肾心痛也。先取京骨、昆仑，发针立已，不已取然谷。”所谓厥心痛者，足少阴之气血自在太阳而来，厥心痛是五脏气冲逆致痛，非心家自痛，其治当平其冲逆，故本案先取足太阳经京骨、昆仑，后取足少阴经然谷，逆经脉气血流注之序，使其气不上冲，则其症告愈。江涌[16]认为在针刺治疗中，沿经气流动方向，即左手→头→右手右脚→左脚的顺序（如腹针应先针脘腹再沿以上顺疗针刺）行针较易取得良好效果。江氏曾以此法治一倒经患者，取右侧三阴交行强刺激针刺手法，即刻血止，翌日患者自述月经已至。提示针刺取穴顺序当依循流注次序，或顺或逆。

2 小结

针刺取穴顺序可直接影响针刺效果。其内在理论基础在于“治病必求于本”，临证之时，当先“观其脉症，知犯何逆”，而后方可“随证治之”，而证的发生、发展、变化又有其固有客观规律，故其治当以直取其病为原则。针灸学作为祖国医学的重要组成部分，既继承了其“治病求本”的认识，又具有自己独具特色的理论体系，在直取其病的原则指导下，结合针灸学自身特色理论，又可将针刺取穴顺序归纳为“先主后配”“先急后缓”“避实就虚”“截断传变”“依循流注”五大规律。