多层螺旋CT对腰椎椎弓峡部裂的诊断价值及临床意义

常强

（翼城县人民医院CT室，山西 临汾）

0 引言

腰腿痛是常见病之一，腰椎椎弓峡部裂是引起下腰疼的原因之一，是导致真性滑脱的主要原因，成人的发病率为3%-10%，每年有大量的医疗开支用于治疗腰椎峡部裂所致的腰腿痛，对腰椎椎弓峡部裂早发现、早预防越来越受到人们的关注，这有助于给予患者最优治疗，实现今早康复。

多层螺旋CT在腰椎椎弓峡部裂的诊断中发挥了重要的作用，多层螺旋CT具有很高的空间、密度及时间分辨率，能够从矢状面、任意切面获取并重建图像信息，可以对腰椎椎弓峡部裂进行准确成像，提高CT的诊断率。本研究通过对本院83例腰椎椎弓峡部裂患者回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年11月至2019年9月期间，本院83例腰椎弓峡部裂患者为研究对象，其中男性47例，女性36例，年龄范围13～88岁，平均年龄51.8±5.1岁。临床表现均有腰疼。

1.2 扫描条件

使用PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT，检查参数设置：电流300mA，电压120V，层厚0.625mm，重组层厚5mm，螺距1.375，旋转速度0.6 s/圈。

1.3 重建方法

对原始数据进行薄层重建，重建层厚2mm，间距1mm。将重建后图像传至经过ADW 4.4工作站，数据后处理方法主要进行多平面重建（MPR）,容积再现（VR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等。

2 结果

2.1 扫描结果

83例患者中，双侧椎弓峡部裂64例，单侧椎弓峡部裂19例，其中L6双侧2例，L5双侧54例，L4双侧7例，L3双侧1例，L5左侧11例，L3左侧1例，L2左侧2例，L1左侧1例，L5右侧3例，L3右侧1例。伴腰椎滑脱者31例，男性12例，女性19例，按Meyerding法分级：I°滑脱26例，Ⅱ°滑脱5例。

2.2 CT表现

2.2.1 直接征象

裂隙征 为峡部裂特征性表现， 为腰椎弓峡部裂直接征像，为椎弓关节间部出现低密度裂隙影，边缘不齐、宽度不一，形状斜形为主，少数可见“S”形及不规则形。本组病例全部可见裂隙征。

2.2.2 间接征象

（1） 椎管冗长征 骨性椎管前后径加大，呈葫芦状；本组47例，占56.6%。（2）腰椎间假性膨出 椎间盘对称性地超出滑脱椎体后缘和下方椎体的前缘。本组40例，占48.1%。（3）双边征 前移的椎体下后缘与下椎体后上缘出现在同一层面，中间低密度影为椎间盘，也有人称“夹心饼”。本组40例，占48.1%。（4）双关节征 腰椎弓峡部裂断端骨质增生，形成假关节。本组32例，占38.6%。（5）椎管侧隐窝及椎间孔狭窄 峡部裂周围结缔组织增生，骨赘形成，黄韧带肥厚压迫骨性椎管侧隐窝及椎间孔。本组34例，占40.9%。

3 讨论

3.1 解剖特点及病因

椎弓峡部裂是指脊椎的椎弓峡部（关节突间部）骨不连接，也称椎弓峡部不连、椎弓崩裂。峡部是椎弓上下关节突间的椎弓椎板连接处，连接小关节及椎体，对维持脊柱的稳定性起重要作用，通过上下关节突限制腰椎的前屈/后伸、左/右旋转。病因有先天性学说，获得性学说以及先天性缺陷和后天性损伤的折中学说。当前较为学界广泛接受的学说为反复应力作用于存在薄弱的峡部裂最终导致峡部裂的发生。由于直立时腰段脊柱前凸，腰椎间盘前倾，作用于椎间盘的重力与抵抗力不在一条直线上，从而产生向前的分力，小关节起着阻止前滑的作用，椎弓峡部承受着剪切力，腰椎运动时，椎弓峡部同样承受着更大的剪切力，反复损伤可能出现微小骨折，加上先天性发育薄弱，可能为裂的形成原因[1]。一旦腰椎峡部裂，前置载荷重力力臂增加，可加速椎间盘蜕变，小关节蜕变或关节囊韧带撕裂。随着年龄增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节退变，椎间盘的缓冲作用消失，站立时腰椎前滑力增大，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生，关节突肥大，关节囊松弛，椎间孔狭窄，压迫或刺激神经，引起不同的临床症状。腰椎承受力最大的就是L5段，进而出现腰椎峡部裂的最多部位也是L5段。这与本研究相符合，本组83例病例中，有例68为L5椎弓峡部裂。其中合并滑脱者为40例,而且是40岁以后峡部裂伴滑脱者明显升高，虽然女性腰椎峡部裂较少，但腰椎弓峡部裂伴滑脱比例比男性高，可能由于女性月经期的内分泌改变可使韧带松弛引起[2]。

3.2 螺旋CT扫描及后处理技术诊断峡部裂的优势

传统X线片是腰椎峡部裂应用最早也是应用最广泛的一种检查技术，在侧位像能够显示腰椎滑脱的部位和程度，在双斜位能够显示椎弓峡部裂的直接征象——猎狗项圈征，也可见线状裂隙。传统X线平片由于结构重叠，腰椎侧弯、体位不正以及肠道积气所扫造成的干扰，可能产生漏诊，即使显示出峡部裂，也不能显示椎管内外组织结构受累情况。因腰椎弓峡部裂多为横行断裂及峡部裂易与椎小关节间隙混淆，因此，常规椎间盘CT检查存在对腰椎弓峡部裂的漏诊的可能，部分学者[3]认为CT反角度扫描观察腰椎弓峡部裂有较高价值，然而这种技术存在不足，已被多层螺旋CT后处理MPR及VR技术所取代。螺旋CT容积扫描能够提供高质量的容积数据，像素达到各向同性，其强大的多模式计算机图像后处理技术为进行各种腰椎的图像模式重建提供可能。部分学者[4]研究显示螺旋CT容积扫描对峡部裂检出率明显高于普通CT扫描。螺旋CT扫描不仅能够清晰显示腰椎椎弓峡部裂，明显提高诊断准确率，并且可以显示椎间盘病变，椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄、黄韧带病变、椎小关节病变等一系列伴随病变。螺旋CT重建图像组合既有椎体骨质又有软组织显示，体现“一检多能”的优点[5]。螺旋CT容积扫描后的后处理技术包括MPR、VR、CPR及MIP等，其主要应用MPR和VR。（1）MPR图像具备各项同性的特点，可进行冠状位、矢状位、横断位、任意斜位图像重组，本组重建主要应用矢状位重建，沿椎弓根走形的斜矢状位重建。矢状位对于显示腰椎峡部裂的空间结构比较有优势，其中正中矢状位MPR相当于腰椎侧位片，能清楚显示椎间盘的改变、腰椎滑脱的部位及程度，硬膜囊的受压情况以及椎管内的情况；经过椎弓峡部的斜矢状位MPR图像相当于双斜位X线片，能直接、清楚地显示“猎狗项圈征”，能反映断端表面和裂隙的形态、移位的情况，避免横断面图像上椎弓峡部裂与小关节间隙两者的混淆，从而将峡部裂的检出率提高至100%[6]（2）VR图像接近真实解剖、能立体、直观地、任意角度旋转及切割观察腰椎弓峡部裂的空间位置以及椎体滑脱情况，是诊断腰椎弓峡部裂的重要补充，但对于细小的裂隙显示能力不足，而且当患者骨质疏松时对峡部裂的显示也较差，所以VR必须结合矢状位MPR等后处理方法综合分析诊断，以防漏诊。因此，螺旋CT后处理技术能清晰、直观的显示峡部裂的影像特征，使得对腰椎弓峡部裂的诊断准确率达100%，其优点归纳为以下几点：（1）立体、多角度显示峡部裂，提高诊断准确率，减少漏诊；（2）兼顾显示椎体、椎间盘、椎管内外结构及伴随病变；（3）克服了患者体位不正或脊柱侧弯带来的影响；（4）扫描速度快、信息量大[7]。

3.3 临床应用价值

Morita等依据峡部裂的CT轴位图像断端分离程度、边缘是否锐利及有无硬化等特点，将峡部裂分为早期、进展期和终末期三型。早期和进展期患者经保守治疗后愈合率38%-73%，而终末期患者经保守治疗后未见愈合病例。这为临床医师在选取最有治疗方案时提供部分参考。

3.4 影响因素

（1）扫描层厚的选择 扫描层厚越薄，图像更精细，但扫描剂量增加，因此根据工作需要选择；（2）增加工作人员工作量 扫描后的后处理技术势必增加工作人员工作量，而且工作人员应用处理软件的熟练程度也影响图像质量；（3）螺旋CT容积扫描对诊断腰椎弓峡部裂有明显的优势，但对长节段腰椎进行容积扫描势必会增大患者所受的辐射剂量；（4）螺旋CT容积扫描获得图像数据非常大，对储存和传输造成很大压力。

3.5 螺旋

CT扫描及后处理技术诊断腰椎椎弓峡部裂的价值及临床意义。

螺旋CT扫描及后处理技术操作简单，解剖关系明了，既可直观、立体、清晰地显示椎弓峡部裂的直接征象，又能显示椎间盘、椎体滑脱程度及相邻椎管内结构受压情况，为解释临床症状及临床治疗提供更多的可靠依据。