探讨直肠粘膜柱状缝扎术结合肛门括约肌紧缩术治疗直肠外脱垂的临床疗效

张静一，韩彩华

（中国人民解放军联勤保障部队第989医院，河南 平顶山）

0 引言

直肠脱垂指的是直肠壁部分或全层向下移位，患者患病后主要症状为[1]：有肿物自肛门内脱出，患者发病初期肿物体积较小，仅在排便时脱出，便后能够自行复位。随着病情的迁延，肿物脱出逐渐频繁且体积增大，便后需用手拖回肛门内，同时伴有排便不尽和下坠感。当病情严重道一定程度时，咳嗽、用力时甚至站立时都可能导致肿物脱出。脱垂加重导致肛门失禁，常伴有粘液溢出，导致肛周皮肤瘙痒、湿疹等症状。患者因患病因此直肠排空困难，经常出现大便苦难，次数增多等，严重影响了患者的生活质量。在治疗上以手术为主。本文将针对直肠粘膜柱状缝扎术联合肛门括约肌紧缩术治疗职场外脱垂的临床效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取自2017年5月至2018年5月期间38例直肠外脱垂患者作为研究对象，所有患者均采取手术方法进行治疗，采取回顾性的方法对临床资料进行分析，总结手术效果。本组中男性11例，女性患者27例，年龄范围在26岁～61岁之间，平均（41.57±6.7）岁；病程2年～21年，平均病程（8.6±2.3）年；所有患者均为大便后或活动后直肠全层外翻脱出肛门外，无法自行复位，需手法复位，肛门存在坠胀感，下腹胀痛，肛周潮湿；部分病例存在尿频、腹部钝痛等症状，嵌顿时疼痛加重，有炎性分泌物，粘膜溃疡时流血。发病诱因：12例有多次分娩史，7例存在慢性咳嗽史，2例长期便秘，16例长期从事重体力劳动。排除标准：存在手术禁忌症无法耐受手术患者给予排除；患者存在结直肠器质性病变的给予排除。脱垂诊断标准：直肠完全脱垂1.0-4.0cm的为I度，直肠完全脱垂4.0-8.0cm的为Ⅱ度，直肠完全脱垂超过8cm的为Ⅲ度，本组中15例为Ⅱ度，23例为Ⅲ度。

1.2 方法

所有患者均采用直肠粘膜柱状缝扎术联合肛门括约肌紧缩术进行治疗，具体方法为：①直肠粘膜柱状缝扎术，患者取左侧卧位，行骶管阻滞麻醉活硬膜外麻醉。将松弛的直肠粘膜使用爱力斯钳提出，以脱出的粘膜为中心点，分别于2、5、7、11点方向使用可吸收线缝合，纵向柱状连续8字形缝合[2]；远端到达位置为肛缘上0.5cm，近端位置以脱垂程度为依据选择，缝扎的粘膜柱长度应为4-10cm左右；缝针的纵向距离约不超过1cm，深度需到达粘膜下层及肌肉层，最后将直肠粘膜退回肠腔内部。②肛门括约肌紧缩术。在膝胸位置的6、12点方位做小切口，以暴露出肛门环肌，将0号可吸收线折成4股，在肌间做环状隧道引入，结扎使肛门环缩能够容纳三个指尖，缝合切口，术后在肛门内放置聚维酮碘凡士林引流，使用敷料覆盖好切口处，使用丁字带加压包扎固定[3]。所有手术完成后使用抗菌药物及补充液进行治疗，同时必须绝对卧床休息，手术后3天需禁食以控制排便，术后第四天食用流质食物，术后第五天食用半流质食物，以后可改食普食。为了防止患者大便出现干燥的问题，可告知患者服用润肠通便药物；如患者依然无法排便，嵌塞时可使用开塞露或甘油灌肠排便，每次排便后需使用PP液坐浴，常规换药即可。

1.3 疗效判定

记录患者出血情况、排便失禁及便秘等症状。采用失禁评分法评价患者排便失禁程度，共20分，0分表示正常，20分表示完全失禁。直肠外脱垂疗效判定标准：经治疗，患者直肠恢复正常位置，排便或腹压增加时直肠不会发生脱垂的问题，且直肠粘膜无脱垂问题发生视为痊愈。患者经治疗，大便时依然存在直肠粘膜脱出症状，但脱出程度较轻，无直肠全层脱垂视为好转。患者经治疗未见任何改善，与治疗前无显著变化视为无效。所有患者术前术后6个月行肛管直肠压力测试；术后随访6个月-12个月，观察患者是否出现复发。

2 结果

本组38例患者，29例得到治愈，随访期内未见复发患者。好转9例，随访1年内复发，患者直肠脱垂程度明显减轻，肛门存在坠胀感，肛周潮湿不适等。0例无效。治疗总有效率为100%，治愈率为76.32%，所有患者均未见严重并发症。

3 讨论

直肠脱垂的病因尚不明确，概括起来主要有：局部解剖因素，腹压长期增高，其他慢性脱出性疾病。发病不受年龄限制，易发于老年、小儿、妊娠女性及长期从事重体力劳动者。女性多是因为分娩而具有较高的发病率，高于男性[4]。而现代医学认为患者整体机能状况特别是神经系统机能下降对该疾病的影响非常大。治疗该疾病临床上主张手术治疗，而经典术式有很多，常用的也有数十种，按照手术途径可分为四种：经腹部、会阴、经腹会阴、经骶部四类，通常情况下前两种途径居多。手术治疗的原理为[5]：缩窄加强肛门口，修复盆底，缩短肠管，消除陷窝等。

直肠脱垂的治疗目的重点在消除、减轻症状，对造成脱垂的原因及局部处理加以纠正，手术的原则是改善和纠正引起直肠脱垂的病理变化，一是固定直肠，通过手术的方法将脱垂的肠管固定在骶骨周围组织上，修复盆底。一是切除已经脱垂的直肠，重塑直肠四周支持组织；在采取手术治疗的时候也可以兼顾两种原则，具体手术方式的选择应以患者的实际情况而定。

大量实验表明[6]，经会阴手术具有创伤小、恢复快等特点而被临床高度认可。Delorme经会阴手术法是由法国人提出的，是一种较为经典的经会阴手术方法，对患者的损伤较小，可切除脱垂的直肠粘膜，消除由直肠粘膜引起全部脱垂的扳机效应，同时肠肌受到折叠有效缩短了肠壁，具有稳定直肠解剖位置的作用，同时埋于肛周折叠增厚的肌层能够增强直肠括约肌的力量。本文所提的直肠粘膜柱形缝针术与该术式原理相似，以不切除组织为基础实施粘膜折叠，折叠位置直至肌层，因此同样具有缩短肠管的作用，而且患者所受到的伤害更小，出血更少，从而使手术视野更加清晰，还能够灵活选择三柱或四柱。该手术的优点在于[7]：术后并发症发生率低，复发率低，治疗效果高；对患者的创伤小，视野更清晰，避免开腹手术患者遭受巨大的痛苦，缩短住院时间，手术对患者身体的影响小；手术保留了更多的直肠粘膜，因此术后出现直肠狭窄的几率很低。

患者长时间直肠脱垂会使肛门出现明显的松弛，直肠粘膜柱状缝扎术结合肛门括约肌紧缩术既符合理论基础，其治疗效果也得到了大量实践的证明，手术具有较强的重复性，也包含肠管切除或悬吊手术。由此可见，直肠粘膜柱状缝扎术联合肛门括约肌紧缩术治疗直肠外脱垂具有显著的临床效果，是可供选择的重要方法，尤其是针对老年及身体素质较差的患者更为适用。本文研究结果表明，采取直肠粘膜柱状缝扎术联合肛门括约肌紧缩术治疗直肠外脱垂的38例患者中，29例患者痊愈，9例好转，并未出现无效病例，而在随访一年内，29例患者均未出现复发，9例患者出现复发，但症状较轻，充分表明该手术方式的可取性，临床效果显著。