卒中后抑郁中医药治疗研究进展

雷婷

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是脑卒中后的常见并发症，以显著的情绪低落为主要症状，伴有兴趣减退、焦虑、自责等心理症状以及睡眠障碍、食欲减退等躯体症状，严重者有自杀倾向。约1/3的卒中患者会在卒中后的某一时刻发生卒中后抑郁。卒中后抑郁因其较高的发生率、漏诊率、致残率和病死率，严重影响了患者的功能康复及心理健康，加重了家庭和社会的负担，因此关于卒中后抑郁的研究也越发引起了人们的重视。

现代医学主要采用抗抑郁药物治疗，主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单氨氧化酶抑制剂、三环类药物、非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，但药物存在不良反应重的缺点[1]；非药物治疗主要包括心理治疗、经颅磁刺激治疗、电休克疗法、高压氧治疗等[2]。近年来，中医治疗卒中后抑郁的研究逐渐深入，中药、针灸、功法等多种措施在临床中运用，并逐渐体现出其治疗手段灵活、疗效确切、安全性高等优势。本文对卒中后抑郁的病因病机、中医药治疗手段及作用机制进行以下综述。

1 卒中后抑郁病因病机

1.1 卒中后抑郁的中医病因病机

卒中后抑郁属中医学“中风”与“郁证”合病范畴，中医认为“脑为元神之腑”、“心者，君主之官，神明出焉”，人的情志与脑、心密切相关，同时与五脏六腑、气血津液均有关系。中风乃人体阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所致，其病理因素包括风、火、痰、瘀、虚。中风后其脏腑功能失调、阴阳气血紊乱仍然存在，致使气血不达，髓海失充，元神失养，或经络不畅，痰瘀阻滞，清窍不灵。

1.2 卒中后抑郁的现代医学病机认识

目前关于卒中后抑郁的形成机制尚无明确结论，国内外学者主要认同生物学假说和生物-心理-社会学假说两种学说[3]，生物学假说主要包括损伤定位机制、神经递质机制、炎性细胞因子机制以及基因多态性机制等，生物-心理-社会学假说包括人口学因素、社会支持系统、家庭关系、失眠、生活方式以及生活不良事件等，均可影响卒中后抑郁的发生发展。

2 中医药治疗卒中后抑郁的疗效

2.1 中药

卒中后抑郁中医辨证重在辨虚实及脏腑，虚证多肝肾不足、气血不充、阳气不振、阴精不养，处方重在补益安神；实证多肝郁气滞、痰蒙瘀阻，处方以疏肝解郁、通络化痰为要。贺海霞[4]等使用黄连温胆汤联合常规神经内科治疗卒中后抑郁，结果发现使用黄连温胆汤治疗组较对照组在改善抑郁程度、提升认知功能方面效果更佳。中西药联合使用不仅可以提高疗效，还可以降低西药的副作用。一项关于柴胡龙骨牡蛎汤治疗卒中后抑郁的meta分析[5]结果显示，柴胡加龙骨牡蛎汤的在治疗卒中后抑郁的总有效率、改善汉密尔顿抑郁量表评分等方面效果与氟西汀相似， 并可提高氟西汀抗抑郁作用，且不良反应低于氟西汀，安全性更好。

2.2 针灸

针灸治疗具有操作简便、价格低廉、疗效确切、无明显不良反应、患者接受度高等特点，其方式灵活多变，包括单纯针刺、灸法、头皮针、电针、火针、耳针、耳穴压豆等，其在卒中后抑郁治疗上的效果正逐步被证实。针灸多选用百会、内关、四神聪、神门、印堂、神庭等穴位，因督脉入脑，故督脉穴常被选用[6]。王艳君[7]等使用调督通脑针法治疗卒中后抑郁，结果经调督通脑针法与普通针法治疗后，患者汉密尔顿评分、临床神经功能缺损量表评分均降低，日常生活活动能力量表评分均提高，且通督调神针法相比普通针法能更好地提高患者日常生活活动能力。在卒中后抑郁治疗中，艾灸多采用温和灸，邓艳莉[8]等将脑卒中后抑郁肝气郁结证患者随机分为试验组和对照组，试验组予温和灸，对照组予口服盐酸氟西汀，结果显示，温和灸组与氟西汀组在改善患者抑郁、悲观、早醒等方面效果相当，温和灸在促进神经功能恢复及提高日常生活自理能力方面效果更明显。

2.3 功法

太极拳是中国的传统健身功法，讲求形动于外，心静于内，兼具调身调心的作用。李晓荟[9]等研究改良24式太极拳对脑卒中后抑郁的作用，将患者随机分成太极拳组和对照组，太极拳组在对照组干预的基础上，练习太极拳12周，然后对两组患者采用HADM-24评定抑郁程度，Fugl-Meyer评定运动功能，结果发现太极拳组相比对照组在改善抑郁状态、运动功能方面效果更明显。有meta分析[10]显示，太极拳在改善脑卒中患者的焦虑情绪方面效果显著，但在改善抑郁情绪方面，差异无统计学意义，需进一步试验验证。但由于太极拳对患者的运动平衡能力要求过高，其在临床运用有一定局限性。

2.4 其他

五行音乐疗法是将中医基础理论中的五行与五脏五志对应结合的一种治疗方法，一项meta分析[11]显示，五行音乐对减轻卒中后抑郁患者抑郁症状有辅助作用，并可在一定程度上恢复患者神经功能。刘宏林[12]将脑卒中后抑郁患者分为观察组与常规药物治疗组，观察组在常规药物治疗的基础上给予中医共情思想的干预，结果观察组的总有效率显著高于对照组，HAMD评分显著低于对照组，表明中医共情思想对缓解卒中后抑郁患者的抑郁症状有较好的应用价值。王安安[13]使用中药香囊（清脑方：石菖蒲、苍术、川芎、生蒲黄）联合耳穴压豆治疗卒中后抑郁，能改善患者抑郁症状，其作用可能与中药芳香开窍，舒缓情绪有关。

3 中医药治疗机制研究

3.1 调节神经递质

柳淑青[14]等发现疏肝解郁胶囊能降低卒中后抑郁程度，提高NE、5-HT水平，提示其作用机制可能与调节神经递质有关。孙培养[15]等研究了“通督调神”针刺对PSD大鼠海马神经元保护作用及单胺类神经递质的影响，结果显示“通督调神”针法治疗 PSD大鼠能改善 PSD 大鼠抑郁样行为，并且通督调神组大鼠海马 CA1区神经元超微结构损害较轻，海马组织NE、5-HT、DA含量增加，提示“通督调神”针法可能通过上调大鼠海马组织中单胺类神经递质含量，从而起到抗抑郁作用。

3.2 炎症因子机制

有研究[16]显示，卒中后抑郁患者的抑郁程度与IL-1β、IL-6、NF-κβ、TNF-α浓度呈正相关，针刺治疗可能通过降低IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子浓度，抑制NF-κβ蛋白表达，从而减轻炎症程度，改善抑郁症状。

3.3 神经修复机制

脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）等能促进神经细胞维持和分化，越来越多的研究发现神经细胞修复机制在抗抑郁中起到了重要作用。赵兵兵[17]通过检测PSD 大鼠p-ERK/ERK、p-CREB/CREB和BDNF，结果发现与对照组相比，解郁宁神汤高、中剂量组能上调p-ERK/ERK、p-CREB/CREB和BDNF蛋白表达，提示中药解郁宁神汤抗抑郁的机制可能是通过ERK-CREB-BDNF信号通路。

4 总结与展望

PSD是卒中患者常见并发症，探寻安全有效的治疗方法应是广大医务人员追求的目标。中药、针灸、功法等中医治疗具有确切的疗效及较高的安全性，具有临床推广意义。以往研究主要依据患者的症状评分，基础研究尚不够深入，虽然关于中医治疗PSD的作用机制已有初步进展，但仍需进一步研究阐明。