肠覃的概述及诊断

旋菲，朱耀举，旋静，张文龙，孙牧，陈永亮，丁庆刚

（1.长春中医药大学附属医院 骨科，吉林 长春；2.吉林市第二人民医院，吉林 长春；3.长春中医药大学附属医院 肿瘤血液科，吉林 长春；4.长春中医药大学附属医院 内分泌科，吉林 长春；5.长春中医药大学中医学院，吉林 吉林；6.长春中医药大学附属医院 针灸科，吉林 长春）

1 概述

肠覃是以腹痛、腹泻、大便变细、大便带血为主要临床表现的疾病。古籍中关于“肠覃”这一病名的记载并不多见，最早记载见于《内经·灵枢·水胀第五十七》：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外……”[1]。《证治准绳·杂病》：“夫肠者大肠也，覃者延也”。《几种古病名正义》的作者刘士敬认为肠覃是肠道肿块的专用古病名。历代医家关于“肠覃”的论述有多种，总体来说，对“肠”字的理解，多数医家认为是指大肠；对“覃”字的理解则歧义较多。《大方脉·杂病心法集解卷四·肿胀门·辨肠蕈、石瘕》《验方新编·卷九·妇人科调经门·经少腹大如漏胎状》等医籍中将肠覃之“覃”与“蕈”混用。“覃”字读音有4，一读作“tán”，意为“长、延、深”；引申之，凡长皆曰覃；二读作“qín”，用作姓氏；三读作“yǎn”，通“剡”，意为“锐利”；四读作“xián”，作咸味解。此外，本字又通于“蕈”。《证治准绳》中说道：“覃者延也……卫气不荣，有所系止而结瘕在内贴者，其延久不已，是名肠覃也。”指出“覃”指“延”，为延久不已之意。古覃、蕈二字多相通，《辞海》中亦认为肠覃之“覃”当与“蕈”通“，当读为“xùn”，肠覃即肠外生长如菌状的肿瘤[2]。《黄帝内经·灵枢·刺节真邪篇》记录：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤”“积证”病名也记载于《黄帝内经》中。《黄帝内经·灵枢·百病始生篇》中这样描述积证：“汁沫与血相搏，则合并凝聚不得散而积成矣”“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”以及“积之所生，得寒乃生，厥乃成积”。《难经·五十五难》中有“积者阴气也，五脏所生，其始发有常处……”。《证治汇补》积聚篇也有类似的论述；“积属阴，五脏所主，发有常处……”。《济阴纲目·积聚症瘕口》中第九节论肠覃里中描述：“李氏曰，肠覃乃寒气客于大肠，与胃相搏，大肠为肺传送，肺主气，气得热则行，得冷则凝凝则清气散，而浊气结为瘕，覃延日久不己，瘜肉乃生，始如鸡卵，久如怀胎，按之坚……”。《肘后备急方》有：“凡癥坚之起，多以渐生，如有卒觉便牢大，自难治也，腹中癥有结节，便害饮食，转赢瘦”的论述。《圣济总录·积聚口》中记载“积气在腹中，久不瘥，致腑脏虚弱，食饮不消；久不己，令人身瘦而腹大，至死不消。”

目前现代学者有的把妇科一些常见的肿瘤归结于此，例如：子宫肌瘤、巧克力囊肿等疾病，也有部分学者认为它是肠道恶性肿瘤性疾病，例如：大肠癌、肠道息肉等，主要是由于某些病理产物，比如：气滞、痰凝、瘀血、湿毒等壅滞于肠外，从而导致气血运行失调，卫营失司，日久恶气滋生，最终形成息肉等有形肿物，肿物的形成由小到大，活动度尚好，因此在治疗上，可采取通经络、化瘀血、调气机、散坚结的方法以达到“可导而下”的目的，与此同时可采取针刺等外治法以联合治疗。

2 历史沿革

2.1 先秦时期

对于肠覃的历史，先从最简单的大肠解剖结构及脏腑功能开始。最早关于大肠的解刨结构记载见于《难经·四十二难》：“大肠重二斤十二两，长二丈一尺，广四寸，径一寸[3]”。对大肠的脏腑功能介绍从《素问·灵兰秘典论》中可知：“大肠者，传导之官，变化出焉”。

2.2 两汉时期

汉代时期，医学迎来了发展的高峰期，有很多医学著作在此时期诞生，但对于肠覃的诊断及治疗并未有过多的记载，没有取得突破性的进展，仅在外科手术方面有《华佗神医秘传·华佗临症秘传》云：“药用麻沸，脏腑可割，既断既截，不难缝合。张仲景首先提出了瘕这一病名：“此结为瘕。”

2.3 隋唐时期

到了隋唐时期，对肠覃的相关研究在原有的基础上取得一点进展，但仍未有较大的突破。唐·孙思邈在《千金方·坚癥积聚》16 对治疗积聚方药给予详细说明：“治诸疾，破积聚。陷冰丸，功效：破血逐瘀，消癥逐痰。”其方很好的应用了虫类药的走窜之性以通络祛瘀，搜肠剔毒，结合痰瘀理论论治癥瘕积聚。此方案虽未涉及肠覃的具体治疗方案，但为后世医家治疗痰瘀互结型肠覃提供了有效的理论思想。隋·巢元方:“症者，……块盘牢不移动者，是也，言其形状，可征验也”；“若病虽有结痛而可推移者，名为瘕,瘕者假也，谓虚假可动也。”描述了肿块发生发展过程和区别。

2.4 宋金元时期

宋代首次提出“癌”这个病名。对“癌”的描术可见《仁斋直指附遗方》：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗粒累垂，毒根深藏。”可见在当时对“癌”的认识有了很大的进步。宋·许叔微提出便血有肠风、脏毒之不同，并对各自临床特点作了说明：“如下清血色鲜者，肠风也：血浊而色黯者，脏毒也”。《素问·生气通天论篇》：“因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔”。宋·严用和：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘遂成宿滞……久则积聚，结为症痛，面黄赢瘦，此皆宿食不消而主病焉”。金元时期张从正：“积之始成也……一伤酸苦甘辛咸之味，或停温凉寒热之饮”。元·朱丹溪：“肠胃不虚，邪气无从而入。人惟坐卧风湿，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致营血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也”。还认为：“由阴阳不和，脏腑虚弱，四气七情常失所以，为积聚也。久则为瘕成块”。元·朱丹溪认为积聚是：“因外有寒，血脉凝涩，汁沫与血相搏则气聚而成积矣”。

2.5 明清时期

在明清时期，中医对肠覃的病因病机的认识才逐渐深刻和丰富起来，关于肠覃的医学论述也不断增加。张锡纯著《医学衷中参西录·论胃病噎膈治法与反胃治法》云：“夫人之肠中可生肠蕈，肠蕈即瘤赘也。祁坤描述：“脏痈痔，肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流。此终身之疾，治之无益”“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蛰，里急后重，便粪细而带匾，时流臭水，此无治法”。所述症状体征与直肠癌相似。明·陈实功：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通直孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生”。描述了直肠癌进展过程。

3 诊断

3.1 诊断依据

症状：（1）结直肠癌早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有下列几个方面的表现；（2）排便习惯与粪便性状改变：多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重；有时表现为顽固性便秘，大便形状变细；（3）便血：肿瘤破溃出血，黯红或鲜红，量一般不多，间歇出现。肿瘤位置较高时，血与大便相混则呈柏油样大便；（4）腹痛：多见于右侧结直肠癌，表现于右侧钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹；（5）腹部肿块：常以右半结肠癌多见（95%）。初期推之可活动：侵及周围组织后多固定；（6）直肠肿块：多经直肠指诊发现，质地坚硬，表面呈结节状，常伴有肠腔狭窄。直肠指诊可检出低位直肠癌、肛管癌；（7）全身情况：可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌，晚期患者有进行性消瘦、恶病质腹水等。

3.2 体征

局部可以用直肠指检扪及、乙状结肠镜或纤维结肠镜看到肠腔肿块，腹部亦常扪及包块；全身检查可以发现贫血以及转移征象如锁骨上淋巴结肿大、肝肿块等。

3.3 肠镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜。通过肠镜能清晰的观察到直肠及乙状结肠的癌肿大小及形态，同时可取局部组织进行病理活检，确定其病理类型及分期。

3.4 X 线检查

可发现大肠内的肠壁粘膜破坏，肠腔狭窄等改变；同时也可以发现小的肠道息肉。

3.5 B 超检查

通过超声检查可以发现癌肿对大肠周围组织器官的侵犯及破坏，如超声检查可以发现肝脏内超过1 cm 的转移灶。

3.6 肿瘤标志物检查

CEA、CA-199 两者虽然不属于特异性抗原，但可以用作肠覃的早期筛查及判断术后复发及转移有参考价值。

3.7 大便隐血试验

隐血实验一般作为诊断肠覃的初步筛查手段，若患者有相关临床症状，且便隐血实验阳性，则应该继续做下一步的检查以明确诊断。

4 鉴别诊断

4.1 与痔的鉴别诊断

痔的临床表现一般为排便时肛门出血，鲜血覆盖在大便的表面，或者排便后肛门滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，出血量一般，大便本身颜色正常，无大便变细，大便习惯及大便性状改变，为常见的肛肠良性疾病。一般为间歇性出血，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。

4.2 与大肠息肉的鉴别诊断

早期大肠息肉的临床表现一般比较隐匿，常伴有轻微的消化道症状，如腹胀、腹泻、便秘等，甚至一部分无任何临床表现，继续发展会出现大便带血，甚至出现贫血现象。

4.3 与肛裂的鉴别诊断

肛裂是指从齿状线到肛缘之间的肛管组织表面裂开，形成溃疡，常伴有肛周剧痛。常伴有长期便秘，排便时会出现肛周烧灼样或刀割样剧痛，甚者放射到会阴部、骶尾部或大腿内侧，便后数分钟疼痛缓解，通常便后会出现滴血，血色鲜红，量与裂口深浅、大小有关。

5 结语

肠覃的诊断及鉴别诊断直接关系到肠覃的治疗，好的疗效离不开精确的诊断。因此对于肠覃的诊断及鉴别诊断仍需要不断地深入探索和总结完善，争取为临床的治疗提供良好的基础。