大城市农村家门口养老社区建设的思考——以奉贤区为例

■ 吴康军 朱嘉梅 陈 蓉

随着城镇化快速推进，年轻人偏好在城镇居住，留守在农村的大多为老年人。以上海市奉贤区为例，截至2019年7月，该区60周岁及以上户籍老年人口有17.47万，占户籍总人口32.4%。其中，80周岁及以上户籍老年人2.68万，独居老人1.3万，纯老家庭达到4.9万户。如果把60岁以下、在城镇工作生活的中青年户籍人口从分母总人数上减除，那么实际生活在农村的老年人口比例超过了50%。如何应对农村人口老龄化，做好养老服务工作，让老人“老有所养、老有所乐”，是各级党委、政府需要面对的一个重大课题。

一、奉贤区农村家门口养老社区建设的实践探索

奉贤区围绕以建设“农村互助、社区融合、居家智慧”具有奉贤特色的居家与社区养老服务体系为目标，着力构建镇有“院”、片有“所”、村（组）有“点”的养老服务格局，运用社会化手段推进养老服务设施建设，扩大养老服务供给，提升居家和社区养老服务能级。

（一）逐步完善基础设施，服务人群覆盖面扩大

一是加强社区养老服务设施建设，居家养老逐步完善。坚持养老服务体系建设，提升养老服务水平，保障和改善民生。针对奉贤区农村面积大，农村老年人多的特点，利用闲置宅基房屋进行改造，为本宅基（村民小组）独居、高龄、困难等老年人提供“吃饭的食堂、学习的课堂、聊天的客堂、议事的厅堂”睦邻“四堂间”就近养老服务。同时，制定了睦邻“四堂间”规范标准细则和运营管理统一标准，开创了通过社会组织、社区群体、社会工作者“三社联动”批量运行睦邻“四堂间”的新模式，助力农村互助养老服务，探索以政府牵头、社会参与、村委负责、老人自愿为机制，形成多方参与、多元力量共同融合发展的新道路，深化睦邻“四堂间”富有奉贤特色的养老服务品牌。规划到“十三五”期末全区将完成创建500家，实现农村全覆盖。

二是关注特殊困难老人，关爱服务送到家。为经济困难、需要生活照料的老年人开展居家养老上门服务，2018年共为4780名老年人提供“助餐、助洁、助急、相谈”等各类服务。长期护理保险服务，为3942位参保老人提供居家长期护理服务36万多人次。为全区60周岁以上困难、失能老人每月提供一份护理用品。结对关爱高龄独居、空巢老人，每年通过“老伙伴计划”组织1800名低龄老年志愿者结对关爱全区8000名高龄老人，每周上门或者电话关爱高龄独居老人。

（二）搭建平台建设，推进智慧养老

一是建设区级综合为老服务平台，形成“一站多点”的设施网络。通过奉贤区综合为老服务平台及线下各街镇综合为老服务中心运行，实现如下四个目标：合理配置服务内容，实现“一站式综合服务”；整合各类为老服务资源，实现“一体化资源统筹”；建立科技助老平台，实现“一网覆盖的信息管理”；方便群众办事，实现“一门式的办事窗口”。

二是启动建设以智慧居家养老为首的“十大民生”重点项目。2018年起，奉贤区打造智慧居家养老服务体系，为老年人配备智能健康腕表，建设云呼叫中心，以智能终端为纽带，提供24小时不间断的紧急呼叫、健康监测报警、定位监测报警、信息咨询、主动关爱等线上服务。同时开展培训、积分兑换、健康讲座等各类线下活动，强化老年人对智慧产品的使用黏度。现已经为4200名80周岁以上、有行动能力的高龄老人及60周岁以上的特困人员提供服务，2019年继续扩大服务覆盖面。

（三）立足区情实际，创新服务模式

一是以社区服务为主阵地，创新居家养老服务模式。结合奉贤城郊实际，大力推进社区综合养老服务中心、“生活驿站”、睦邻“四堂间”等社区服务设施“十五分钟生活圈”建设，以社区综合为老服务中心等设施为载体，设立养老顾问，为老年人提供多方面需求。

二是推进健康服务进社区，深化医养结合工作。推进长护险试点工作，以互联网大数据平台，落实“申请、评估、服务、结算、监管”5步经办手续，让老年人简单方便地申请42项包含生活和医疗的养老服务。在12家生活驿站（社区综合为老服务中心）设置“康养苑”，配置健康运动、检测、康复设备，依托健康大数据管理平台，为区域内老年人提供慢病管理服务。

二、大城市农村家门口养老社区建设存在的主要问题

奉贤地处上海的远郊地区，经济发展水平相对薄弱，老年人的养老金保障水平相对较低。近年来，政府对养老服务事业的投入不断加大，但还是很难满足农村面广量大的居家养老服务需求。

（一）养老观念困扰和家庭经济困难，老年人对有偿养老服务接受度不高

一是老年人思想观念转变慢，新事物接受度较低。农村老年人受传统习惯影响，不太愿意走出“老屋”。去养老机构养老，通常不是首选，选择机构养老的意愿普遍较低。据统计，截至2018年底，全区共有养老床位6922张，其中公办保基本养老床位4045张，入住养老机构的本区户籍老年人仅1541人，占公办保基本养老床位的38.1%，养老机构入住率明显偏低。二是老年人基于收入低、家庭经济困难，不愿接受有偿养老服务。譬如有的老年人经济困难、生活拮据，2019年60岁及以上农民的月农保金仅为1000多元，镇保农民月金有2000多元。所以试点镇创建的长者照护之家，尽管有空床位，费用月1200元起底，但较多的老人付不起，不愿意入住。

（二）养老服务设施功能发挥不够，日常运营压力大

一是对养老服务设施运营类扶持政策不够。现有的各类养老服务设施政策主要集中在创建上，也形成了各种功能的服务设施，如综合为老服务中心，可提供咨询、办理等一体化的养老服务；老年人日间照料服务中心，可提供老年日托服务；老年活动室，可提供精神娱乐活动；老年助餐点，可提供社区老人优惠的午餐等等。但对这些设施的运营扶持类政策还不是很多。二是部分养老服务设施运营能力不足。如长者照护之家由于运营规模较小（50床以内），第三方运营较为困难。譬如奉城镇长者照护之家，有民办村营，有村办民营，也有村办村营。有的长者照护之家入住率不高，如除去所用人头费、房租等，已没有多少盈余，无法提升专业照护服务。在运营补贴上，市级补助三年内逐年递减，让长照机构难以为继。还有一些村居的为老服务场所，未能较好体现老年活动所需的文化、体育、志愿等功能服务。

（三）医疗康复类服务需求日益增长，医护人员、社会组织缺口大

现有的社区养老服务还不能实现完全的“医养结合”，虽然近几年出台了不少政策文件支撑医疗康复类的上门服务，但在实施的过程中还有很多问题。一是家庭医生服务开展过程中，全科医生紧缺，农村地区即使加上现有的乡村医生，服务还有很大缺口。二是家政服务人员多数未经专业训练，存在待遇低、缺口大、流动快，执业能力较低、职业稳定性不强及队伍不稳定等问题。三是“长护险”政策落实中，护理人员还未能体现对长期失能老年人的照护服务，大多数是为健康老年人提供家政类服务。具备专业能力的护工、护士相当紧缺。由于护理工作工资待遇低，常年没有休假日，且受社会偏见影响，使得具有专业能力的年轻人不愿意从事此工作。四是专业的服务组织仍然缺乏，企业、社会组织引入力度还有待加大。比如在智慧养老中，基层引入的服务组织参差不齐，真正有资质、有能力、让老百姓认可、口碑好的养老服务组织不多。

（四）服务对象与管理人员数量不匹配，养老服务缺乏有效监管

近几年，为积极应对人口老龄化问题，各级政府积极推进养老服务事业，建造了大量的养老服务设施，制定了各类养老服务政策，但政府的工作机制体制没有跟上。市、区民政局一般只有1个科室和1-2个事业单位从业养老服务工作，街镇、村居一般都是指定1名工作人员兼职负责养老服务工作。以这些力量来应对占总人口数1/3的老年人养老服务问题，力量十分薄弱。有的政府项目推出后，由于职能部门人手紧张，无法经常进行有效监管。

三、大城市农村家门口养老社区建设的思考

（一）提升农村老年人养老金保障水平，缩小城乡差距

习近平总书记多次强调“要坚持和完善社会主义基本分配制度，努力推动居民收入增长和经济增长同步、劳动报酬提高和劳动生产率提高同步，不断健全体制机制和具体政策，调整国民收入分配格局，持续增加城乡居民收入，不断缩小收入差距”，“要完善制度、改进工作，推动养老事业多元化、多样化发展，让所有老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安”。为着力解决农村地区“老小旧远”问题，提高农村居民养老保障水平是当前农村老年群体迫切需要解决的问题。建议：对于城乡居民高龄养老人员在调整基础养老金时，参照职保模式给予倾斜；在每年农保养老金增资时充分体现“多缴多得，长缴多得”原则，对于多缴、长期缴费的人员给予倾斜；对于现在尚未退休的城乡居民在每年缴纳养老保险时加大财政补贴；采取多种措施，鼓励引导有条件的农保未退休人员向职保转移。

（二）满足农村老年人居家养老刚性需求，实行分级服务

一是建立服务对象信息动态管理机制。随着人口流动与就医等变动，空巢、独居老人的情况也随之变化，要持续性开展老人筛查摸底工作并建立信息化数据库，及时更新现有数据。二是对老年人居家养老刚性需求，做好有效保障。如老年人失能后能获得长期照料和护理服务,推动居家和社区养老,保障社区提供更多的养老设施与服务。三是完善分级服务体系。结合居家养老、机构养老和社区养老，适当提高长护险2-3级分级标准，制订更合适的服务标准。

（三）加大运营扶持力度，全面发挥社区养老服务设施功能

奉贤区探索推行的农村宅基睦邻“四堂间”，已经成为当前农村社区居家养老与机构养老的有效补充，并且得到老年农民普遍欢迎。但其非营利的公益性质，导致市场主体没有介入的意愿，往往依赖于区、镇、村的财力、物力、人力。为保证农村宅基睦邻“四堂间”的正常运营，建议市级层面高度重视并完善相关农村社区养老的政策制定，将宅基睦邻“四堂间”这类深受群众欢迎的互助式农村社区养老模式列入市政府重点扶持的民生项目，明确建设标准和日常运营补贴标准。让老年人行走15分钟到达睦邻点，平均每个村设立3-4个睦邻点，达到互助式就近家门口养老目的。睦邻就餐点从目前每日提供一餐服务向提供三餐服务目标努力。

（四）整合资源，提高为老服务有效性

开展“利用农村闲置农民住房（或公共用房）开设农村互助式养老社区”的可行性研究，降低准入门槛。通过同一物理空间内配置长者照护之家、老年人日间服务中心、农村宅基睦邻“四堂间”、老年人活动中心、社区老年人助餐点等，为周边老人提供各类专业服务，将为老服务直接延伸到农村，实行24小时服务。农村老人对个人卫生需求普遍较低，长护险基本生活照料方面的面部清洁和梳理、沐浴、协助进食、协助更衣等需求较低，而对居家养老的洗衣打扫类的服务需求较高。现在规定申请居家养老必须先申请长护险，但一部分老人没有长护险照护需求。建议民政和医保部门取消申请居家养老必须先捆绑长护险的政策，整合居家养老和长护险资源，针对农村老人的生活护理习惯，按不同等级重新设计服务项目内容，根据老人的评定等级，给予不同的护理服务，针对二、三级老人，减少相应的身体护理服务，增加居家服务内容，尽量做到符合老人的意愿，给予老人相对较大的自主选择的权力。

（五）完善政策机制，推进互助式养老落实到位

将互助式农村为老服务设施列入市政府重点扶持项目，进行政策倾斜。推进“医养结合”，完善长护险运行机制，促进医疗资源和养老保障相结合，有效解决农村高龄、独居、纯老家庭医疗照护、健康保健等需求。一是促进医养结合政策落实到位。《上海市社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范（试行）》，其中明确：人力资源社会保障(医保)部门应当完善支持签约服务相关医保政策，支持养老服务机构与社区卫生服务中心建立购买服务机制。但是，奉贤区社区卫生服务中心受“绩效工资总额封顶”制度限制，难以落实家庭医生参与医养结合工作的补偿，也就难以充分调动社区医护人员的积极性。建议建立老年医疗护理服务补贴政策，纳入市区财政预算，鼓励广大医务人员积极参与老年医疗护理工作。二是完善长护险运行机制。严把“入口关”，在长护险入险评估时，避免第三方评估员因情况不明造成评估等级不准确。在护理管理上，严把“审批关”。加大监管力度，护理机构服务不达标、考核不通过的，取消护理资格。对评估和护理环节弄虚作假、骗保的机构和个人，纳入不诚信系统。随着护理人员的需求大幅增加，护理队伍的培养刻不容缓。同时，要提高护理人员的待遇，保证护理队伍的稳定和发展。

（六）加强队伍建设，增强业务能力

一是结合居家养护工作，完善居家养护的护理康复服务供给。提高居家养护服务队伍的专业化水平，对居家养老服务人员实行职业资格和技术等级管理认证制度，做到持证上岗。加强对居家养老服务人员的专业教育、在职教育和岗位技能培训，不断提高其政治素质、职业道德和业务水平。扶持培训机构，建立养老护理实训点，对养老护理员进行职业等级培训。调研社区养老护理员服务待遇，出台相关就业扶持政策。通过各类政策补贴、岗位培训、学历提升、实训、比赛、优秀事迹宣传等提升养老服务员的薪酬水平和社会地位，提升其服务的整体水平。二是培育引进专业社会组织，引导社会力量参与。培育和引进一批专业的养老服务机构和社会组织。通过培育和打造一批品牌化、连锁化、规模化的企业、机构或社会组织，丰富专业化居家养护服务供给，解决现有居家养护服务水平低、管理效率低，不断满足空巢独居老人、失能老人居家养护需求等问题。积极引进一批品牌化、连锁化、专业化居家养护服务组织和企业。重点是积极培育本地社会组织。鼓励社会组织运营已建成的日托站养老设施。逐步整理“三项清单”，制定政府采购项目。建立空巢、独居老人居家养护服务需求清单、项目供给清单、社会组织清单“三项清单”，每年定期开展居家养护服务项目政府采购。建立政府购买服务绩效评估机制，建立社会组织信誉制度，促进有能力的社会组织做大做强、连锁化发展。

（七）完善服务监管，确保服务质量

完善居家养老服务的供给评价体制，组建老年照护统一需求管理和服务平台，建立第三方需求评估机制。将评价机制制度化和标准化，通过向服务员发放服务评价手册、设立服务监督员、走访被服务对象、指导检查等方法，实现对农村老人居家养护服务的效果、效率进行评价。可组建中介性评估机构，针对目前评估人员多由居家养老管理人员兼任的问题，鼓励社会力量介入居家养护服务评估。应将居家养护服务工作的管理与监督的双重职能分离，保证评估监督主体的客观公正，促进居家养护服务健康有序发展。