刘铁军教授治疗泄泻验案举隅

刘婉婷，刘铁军

（1 长春中医药大学，吉林 长春；2 长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

刘铁军，1954 年生，长春中医药大学终身教授，博士生导师，吉林省名中医，全国名老中医药专家学术经验传承工作室指导教师，第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医药科研、教学、临床工作40 余年。在跟师临证的过程中，常常看到导师对泄泻的治疗，泄泻是临床具有较高发病率的一种疾病，其病因主要有感受外邪、饮食所伤、情志不调、脏腑虚弱等，病机较多，总的病机在于脾病湿盛。导师对此病见解独到，效如桴鼓，现整理总结三则刘铁军教授治疗泄泻的验案如下，以飨读者。

1 案1

患者，男，52 岁。主诉：间断性腹泻2 年，以致情绪抑郁，不能胜任工作。于2019 年5 月18 日就诊。就诊时症见：大便溏稀，便中偶夹有血丝，色鲜红，日5 次余，纳可，眠可，小便略黄。舌淡，苔白，脉细弱。溃疡性结肠炎病史2 年。中医诊断：泄泻，湿热伤络。西医诊断：溃疡性结肠炎。治则：清热燥湿，凉血止血。处方：《素问病机气宜保命集》芍药汤合《普济本事方》槐花散。白芍20g，槟榔10g，大黄3g，黄芩15g，黄连10g，当归20g，肉桂15g，炙甘草10g，木香10g，槐花15g，侧柏叶15g，芥穗炭20g，炒枳壳15g。5 剂水煎取汁450ml，150ml，日2 次，饭后口服。并嘱患者调畅情志。二诊：服药后患者腹泻较前减轻，便中血丝消失，患者仍情绪不佳，余症同前。处方：上方加柴胡15g，醋香附20g，取“柴胡疏肝散”之意，处方7剂。嘱其调畅情志。三诊：服药后腹泻明显好转，大便基本成形，日2-3 次，情绪好转，纳眠可。效不更方，继服上方10 剂，未再复发，病获痊愈。

按：《素问·至真要大论》：“暴注下迫，皆属于热。”此患者为湿热蕴结之证。感受湿热之邪，肠腑传化失常，而发生泄泻。热伤血络，见便中夹有血丝。芍药汤方中葛根既能清热，又可升清止泻。黄芩，黄连清热燥湿解毒。芍药养血和营、缓急止痛，合当归养血活血，已达“行血则便脓自愈”之效；木香、槟榔行气导滞，体现“调气则后重自除”之意。刘老擅用大黄，常取其泻下通腑之功用，使湿热积滞从大便去，合芩连更显清热燥湿之效，合归、芍更益活血行气之功，体现了“通因通用”之法。合方槐花散中槐花善清大肠湿热，凉血止血。侧柏叶清热止血。芥穗炭入血分以止血；风热湿毒壅滞大肠气机，故用枳壳行其气机，以达“气调则血调”之目的。患者情绪不佳，故给予疏肝行气之品以调畅气机，并以语言疏导其情绪。诸药相合，热清，湿燥，血止，故能辄剂而愈。

2 案2

患者，女，61 岁。主诉：间断性腹泻2 年。于2019 年10 月5 日就诊。就诊时症见：大便溏稀，泻利无度，一日十余次，肛门下坠感，乏力倦怠，纳差，眠可，小便可。舌淡，苔白，脉细。慢性结肠炎病史2 年。中医诊断：泄泻，脾肾阳虚。西医诊断：慢性结肠炎。治则：涩肠固脱，温补脾肾。处方：《太平惠民和剂局方》真人养脏汤合《内外伤辨惑论》补中益气汤。木香10g，煨诃子25g，当归20g，肉豆蔻10g，炙甘草15g，肉桂15g，党参15g，白芍20g，炒白术15g，黄芪80g，陈皮15g，升麻15g，柴胡15g。5 剂水煎取汁450ml，150ml，日2 次，饭后口服。二诊：服药后患者腹泻较前减轻，日4-5 次，肛门下坠感减轻，余同前。处方：继服上方7剂，以固其效。三诊：服药后腹泻明显好转，日2-3 次，日大便基本成形，乏力明显改善，纳眠可。效不更方，继服10 剂，病获痊愈。

按：此患者为老年女性，平素体虚，为脾肾阳虚之证。脾肾阳虚，肠失固涩，而发生泄泻。脾虚气弱，运化失司，见倦怠食少。泻利日久，致中气不足，出现肛门下坠感。刘老遵从“急则治其标”原则，以真人养脏汤涩肠固脱，温补脾肾。方中肉豆蔻温中涩肠，诃子涩肠止泻，体现“滑者涩之”之思想；方中肉桂温肾暖脾，人参、白术补气健脾，以达温补脾肾之效而治其本。“虚者补之”，故合补中益气汤，以补中益气，升阳举陷。刘老擅用黄芪，且重用黄芪，取其“补药之长”之功效，尤适合此“久病正虚”之患者，两方相合，既能涩肠止泻，又能温肾益气健脾，故能应手辄效。

3 案3

患者，男，55 岁。主诉：腹泻半年余。于2019 年12月27 日就诊。就诊时症见：大便溏稀，一日3-4 次，腹部隐痛，受凉后即泻，肠鸣，矢气频，神疲乏力，畏寒，手足冷，阴囊潮湿，纳差，眠可，小便可。舌淡，苔薄白，脉滑。结肠息肉病史1 年。中医诊断：泄泻，脾肾虚寒。西医诊断：结肠炎息肉。治则：温肾暖脾，固肠止泻。处方：《内科摘要》四神丸合《太平惠民和剂局方》真人养脏汤。补骨脂15g，吴茱萸9g，五味子10g，肉豆蔻10g，大枣20g，生姜15g，木香10g，煨诃子25g，当归20g，肉豆蔻10g，炙甘草15g，肉桂15g，党参15g，白芍20g，炒白术15g。5 剂水煎取汁450ml，150ml，日2 次，饭后口服。嘱其热敷腹部，以缓解腹部隐痛。二诊：服药后患者腹泻较前减轻，日2-3 次，腹痛明显减轻，余症基本同前。处方：继服上方7 剂，嘱患者注意保暖，继续热敷。三诊：服药后腹泻明显好转，肠鸣、矢气频等症状基本消失，大便基本成形，日2 次，阴囊潮湿明显改善，纳眠可。效不更方，继服10 剂，后未再复发。

按：《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神。”此患者为脾肾虚寒之证。肾阳不足，命门火衰，不暖脾土，脾失健运，而发生泄泻。脾肾虚寒，阴寒凝滞，则见腹痛，手足冷，阴囊潮湿等。脾肾阳虚，阳气不能化精以养神，故见神疲乏力等症状。刘老遵从“寒者热之”原则，以四神丸温肾暖脾，方中补骨脂补命门之火以养脾土，吴茱萸温补脾胃以散寒，肉蔻温中涩肠，五味子固肾涩肠。合真人养脏汤，方中亦为涩肠固脱，温补脾肾之品，体现“滑者涩之”之思想。两方相合，共凑温肾暖脾，固肠止泻之效。

4 讨论

泄泻是临床上的常见病、多发病[1,2]，自古以来被历代医家所重视。泄泻病因诸多，有外感、内伤之分[3,4]。感受外邪，尤以湿邪为主，最易困遏脾阳，影响脾的运化，水谷

相杂而下，引起泄泻。饮食不节，伤及脾胃倦内伤，久病缠绵而至脾胃虚弱，中阳不健，运化无权；久病肾阳虚损，或年老体衰，名门火衰，不能助生脾阳，无以温化水湿，凡此种种，均可致泄泻[5,6]。刘铁军教授在40 余年的临床实践中，对泄泻的治疗形成自己独到的见解，刘老认为泄泻的根本病机是脾胃虚弱，湿邪是主要病理因素，情志失调、饮食所伤、感受外邪等病因须在此基础上方可导致泄泻。总的病机均为“脾病湿盛”，遵循从湿盛、肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚总的病机发展规律[7,8]。更值得借鉴的是，其一，刘铁军教授提出“和五脏，调情志”之法，患者久病致情绪抑郁，应先“畅其情志”，采取语言疏导及经方、经典方剂加味治疗相结合，体现了医者的人文关怀。[9]其二，刘铁军教授擅用大黄，在固涩的基础上，加3-5g 大黄，以“通因通用”“推陈致新”，达到“邪祛正安”之效。其三，刘铁军教授擅用黄芪，黄芪为“补药之长”，刘老在临床用药中多以50g 起，根据患者气虚程度增加用量，往往效如桴鼓。其具体用量思想还需常常跟师临证细细体悟。