首次大剂量131I 清甲107 例患者的临床护理

冼丽华，杨文定，卢英花，胡幼林

（广西柳州市人民医院，广西 柳州）

0 引言

甲状腺癌发病率约占全身恶性肿瘤的1.4%，随着近年来社会环境的变化，发病率有逐年上升的趋势，其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占90%以上。目前，公认的治疗DTC 最佳的综合治疗措施是“手术+131I 清除残留甲状腺组织（“清甲”） +甲状腺激素代替治疗”三步治疗方案。单纯手术不能将甲状腺全部切除，总残留有部分甲状腺组织，这些残留甲状腺组织具有摄取131I 的功能，故可用131I 释放的β 射线破坏癌组织，达到治疗目的。“清甲”治疗可降低甲状腺癌复发率，提高生存率；还可以发现较小转移灶，提高诊断率及方便随访[1]。然而131I 具有放射性，患者治疗期间需住单独隔离病房，护理上与普通病房存在明显差异。本科采用大剂量131I治疗分化型甲状腺癌患者，配合综合有效的护理措施，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2020 年3 月本科收治的甲状腺癌术后患者107 例，男性26 例，女性81 例，年龄18-65 岁，平均年龄41.5 岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗前准备

所有患者均停用甲状腺素片、含碘药物4-6 周，常规检查外周血象、血清甲状腺激素、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白，测定甲状腺吸碘率，单光子发射型计算机断层（single photon emission computed tomography，SPECT）唾液腺、甲状腺显像，全身骨显像等。

1.2.2 治疗方法

一次性口服131I 3.7Gbq(100mCi)，服药后即入住隔离病房，服131I 后不随意吐痰，1h 后能饮水，2h 后可进食物及药物，以免影响碘的吸收。

2 护理

2.1 心理护理

患者在首次接受大剂量131I 治疗时，由于对甲状腺癌及核素治疗不了解，易产生紧张、焦虑、抑郁甚至恐惧心理[2-4]。保持良好稳定的心理状态，可以提高机体的耐受力及自身的免疫力，所以心理护理至关重要。护士和患者接触时关心体贴患者，态度和蔼、热情积极，介绍主管医师、护士，详细介绍病房的环境及病房里面各项设施的使用，消除患者对环境的陌生感，保证各项设施的正常使用，避免患者服用131I 后因设施故障进入隔离病房维修。讲解131I 治疗住隔离病房天数为4d（3 晚）、核素治疗的方法、常见副作用及处理方法、治疗效果及安全性、相关的隔离制度等，减轻患者紧张、焦虑和恐惧心理。患者单独隔离治疗期间，心理易产生无助，有孤独感[5]。告知患者医务人员24h 值班，如有不适可随时通过内线电话告知医护人员，医务人员将及时处理。鼓励患者做自己感兴趣的事，如听音乐、读书看报、看电影等转移注意力。这和学者邱琰[6]、雷蕾等[7]报道的护理措施是一致的。本科为患者建立了病友微信群[8]，方便病友们交流住院期间的治疗、服药感受、病情自我观察、自我护理等；以及出院后的康复知识分享、辐射防护管理等的经验交流。医护人员不定期通过病友微信群发送本疾病的相关健康知识，方便病友学习。本科护士中有国家二级心理咨询师1 名，通过尊重、真诚、积极关注与患者建立良好护患关系，取得患者信任，咨询师保持中立原则，不对患者的表述做价值判断，运用共情式倾听理解患者的各种情绪情感，如紧张、不安、焦虑、担心、害怕、生气、愤怒、不甘心、不公平等[9]，鼓励患者通过语言表达自己的各种负性情绪，从而降低这些负性情绪的强度。对于个别(20/107)焦虑、抑郁问题明显的患者，焦虑自评量表≥50 分，抑郁自评量表≥53 分，电话或微信给患者做心理干预，每周1 次，每次40min，指导患者每日练习正念放松技术。患者出院后一个半月电话回访，微信推送问卷星焦虑、抑郁自评量表给患者复评，其中18 人焦虑、抑郁自评分数均低于标准分，2 人仍为轻度抑郁，建议患者到心理咨询科就诊，寻找专业心理咨询师咨询。

2.2 饮食护理

患者治疗前4-6 周及服131I 治疗期间，禁止使用任何含碘的药物及食物。给予高蛋白、高热量、高纤维素、低脂易消化饮食，宜进食酸性食物如话梅、水果、柠檬水等，忌辛辣、烟酒、浓茶等刺激性食物。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量2000-3000ml，以加速放射性药物从体内排出。

2.3 辐射防护

患者口服131I 后身体具有辐射性，为一流动的辐射原，应严格遵守医院的隔离制度，上班时间只能在隔离病房内活动，下班时间可走出隔离病房到指定的隔离天台活动。教会患者自测体温、脉搏、呼吸的方法，无特殊情况，医护人员每日电话查房，如需床边查房和护理操作应做好辐射防护：穿戴铅衣、铅围脖、铅帽及橡胶手套，尽量缩短与患者接触的时间，接触距离尽量保持1m 以上[10]，以减少辐射对医护人员自身的危害。住院患者原则上无需探视，如有特殊情况，家属需探视时，应做好辐射防护。患者服用131I 后，除病灶摄取碘外，大量的碘会随唾液、汗液及尿液排泄，病房设有独立卫生间、马桶及专门的排污系统，患者便后应多冲水。衣裤、被褥经发射性衰变后单独清洗。周慧敏等[11]报道了机器人在131I 治疗甲状腺癌病房中的应用，可减少辐射对医护人员的伤害，但普及仍需时日。

2.4 不良反应的观察与护理

2.4.1 全身反应及胃肠道反应

据本科统计：51 例患者在口服131I 后 1 周内会有精神欠佳、头晕、嗜睡、心悸、乏力、纳差等症状，症状轻一般不需处理，嘱患者注意休息，多数1 周后自行缓解。12 例患者在服用大剂量131I 后数小时后出现恶心、厌食，按医嘱给患者抑酸护胃及促进胃肠蠕动的药物，告知患者这是口服131I 后常见的副作用，安慰体贴患者，嘱少量多餐，少量多次饮水，勤排便，可以减轻胃肠道不适。其中5 例患者出现明显呕吐，按医嘱予胃复安或陈香露白露口服后1-2d 缓解。2 例患者出现腹胀、大便未解，按医嘱予开塞露后症状缓解。

2.4.2 急性局部放射性炎性反应

患者在服用大剂量131I 后易出现急性局部放射性炎性反应，包括放射性甲状腺炎表现为甲状腺部位肿胀、疼痛与触痛；放射性唾液腺炎表现为颊部和颌下肿胀、疼痛、触痛及口干、味觉改变；声嘶与吞咽疼痛是颈部与咽喉部位的充血、水肿及对喉返神经的一过性压迫所致。患者出现颈部放射性炎时，嘱患者勿按压肿胀及疼痛部位，按医嘱予口服强地松，含服维生素C 等，指导患者多饮水，含服话梅或者咀嚼口香糖，可减轻局部的症状。如果颈部肿胀增大明显，易引起呼吸及吞咽困难，严重的甚至可引起窒息及死亡。应严密观察病情变化，关心安慰患者并做好解释，必要时按医嘱予地塞米松静脉注射。如果发生严重呼吸困难，准备好抢救的物品及药品，做好床边抢救工作。本组患者有 12 例出现急性局部放射性炎性反应，无出现呼吸困难及窒息患者。

2.4.3 放射性膀胱炎

患者在服用131I 后，大剂量131I 经泌尿系统排除体外，本组患者有8 例出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，嘱患者大量饮水，勤排便，保持会阴部清洁干燥。7 例患者症状1-2d 缓解；1 例患者小便不能自解，予留置导尿管，2d 后拔除导尿管，患者小便自解。

2.5 出院指导

患者出院后1.5 个月、3 个月、6 个月、1 年应回院复查。嘱患者按时服用甲状腺激素并定期复查，预防甲低、骨质疏松发生。女性患者1 年内避孕，男性患者半年内避孕。131I 物理半衰期为8.04d，生物半衰期为3-5d，指导患者出院后1 周内避免外出社交活动，2 周内避免与孕妇和小孩等易感人群亲密接触[12]。

3 结果

在131I 首次清甲治疗的患者中，科学地运用护理程序，做好病情观察，健康知识指导，尤其注重患者的心理护理，可降低131I 对人体的辐射及损伤，提高患者隔离治疗期间的舒适度，缓解患者的孤独感，提升护理满意度。

4 讨论

目前131I 已成为治疗分化型甲状腺癌十分重要的方法。首次大剂量131I 清甲的患者，因为对疾病及核素治疗不了解，往往产生各种心理压力，在治疗过程中实施科学有效的护理干预，尤其注重对患者的心理护理，运用咨询心理学技术和患者建立良好的护患关系，通过中立、共情式倾听，鼓励患者通过语言表述各种负性情绪，护士能共情患者的各种情绪，使患者的负性情绪强度降低，从而提高患者隔离治疗期间的心理舒适度，缓解患者的孤独感，使患者树立信心，积极配合各项治疗及护理，使疗效达到最优化。但目前临床护理工作中，护士接受专业心理知识培训的很少，取得相应心理咨询师资格证的护士少之又少。在临床护理过程中如何识别有心理问题的患者，对一般心理问题的患者如何进行心理护理，如何使心理护理走向专业化值得进一步思考。