高血压脑出血患者手术治疗方式的研究进展

刘文辉 ，云强

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古自治区人民医院神经外科，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是指高血压患者脑实质内的血管破裂于脑实质内形成血肿的一种自发性脑血管病[1]。其高危因素包括男性、高龄、饮酒史、吸烟史、高脂血症、糖尿病、凝血功能障碍和药物滥用等[2]。该疾病具有起病急、症状重、致残率高、致死率高及预后差等多种特点[3-4]。据研究报道，高血压脑出血占所有颅内出血患者人数的50%～70%，其中，超过30%的幸存者有不同程度的残疾，给家庭和社会都带来沉重的经济负担[5]。但随着科技的进步，微创手术定位的精准度增高，脑组织损伤较前不断变小。目前，高血压脑出血的治疗方法主要分为药物保守治疗和外科手术治疗。外科手术通过清除颅内血肿，可以解除血肿占位效应，改善周围脑组织缺氧缺血情况，还可以减少血肿分解吸收时产生的毒性物质，进而减少继发性脑组织损害。高血压脑出血的外科手术治疗方式主要包括开颅血肿清除术、小骨窗开颅手术、神经内镜下血肿清除术和软通道微创穿刺治疗。能够有效清除颅内血肿，降低颅内压，防止脑疝形成；彻底止血，避免血肿不断扩大和压迫，从而最大限度地减少对重要脑区和神经纤维束的损害，是高血压脑出血外科手术治疗的主要技术要求。也是高血压脑出血治疗的重要部分。本文就其每种方式治疗及各自的优势与弊端进行综述，以期为该病患者的临床治疗提供依据与参考。

1 病理机制

2019年国内外新版高血压指南要点与解读中指出，高血压（Hypertensive）指在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg[6]。常导致小动脉的血管壁发生玻样或纤维样变性，降低了穿支血管的弹性，增加了管壁的脆性，脑血管常因情绪激动、过度劳累等因素而导致其破裂出血，常见于基底节区（壳核、尾状核、丘脑），依次是脑叶、小脑和脑桥等部位。临床上，高血压脑出血一般分为4期，分别是超急期（发病6h内）、急性期（发病6h至2周）、恢复期（发病后2周至6个月）、后遗症期（6个月后）[7]。从疾病的发生发展及损伤机制上分析，高血压脑出血造成的脑损害可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤主要指的是脑出血后血肿迅速聚集对脑组织的撕裂及对脑组织直接的压迫，导致脑局部正常解剖结构的破坏，一般发生在脑出血后数分钟到数小时，其损害程度取决于血肿的量和扩大速度等动态情况。继发性损伤很大程度取决于血肿周围脑组织局部微循环和代谢障碍，主要由血肿的压迫导致局部血液循环障碍和血凝块溶解后的代谢产物对脑组织的破坏，其中，后者主要为红细胞溶解释放的炎性因子和凝血反应、血红蛋白降解产物等综合因素[8]。

2 高血压脑出血的外科手术治疗方式

高血压脑出血是临床上常见的脑血管疾病，目前，高血压脑出血的外科手术治疗方式主要包括开颅血肿清除术、小骨窗开颅手术和神经内镜下血肿清除术。

2.1 开颅血肿清除术

该手术方式是高血压脑出血外科手术的基石。神经外科医师于20世纪初即开始探索外科手术治疗高血压脑出血，最早由Cushing医师于1903年完成2例高血压脑出血患者的外科手术。目前，开颅血肿清除术已从传统的标准大骨瓣开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术发展为小骨窗手术或锁孔手术。这种手术方式可以充分显露血肿，清晰辨认解剖学结构，止血可靠，并可以根据术中脑组织肿胀情况确定是否行去骨瓣减压术，但手术切口较大、时间较长、并发症相对较多，尤其对幕上出血的作用一直存有争议。

2.2 小骨窗开颅显微手术

小骨窗开颅显微血肿清除术是较早应用于脑出血的微创治疗方式，主要通过将传统开颅手术的骨窗缩小进行血肿清除术。显微镜下小骨窗开颅显微手术是根据术前CT进行定位，选择同侧翼点入路，颅骨钻孔后铣刀铣出约4cm骨窗，在外侧裂静脉额侧分开蛛网膜，脑压板额颞间隙分离侧裂凹到岛叶表面，经无血管区岛叶皮层缓慢进入基底节区血肿腔，逐步清除血肿并电凝止血或选择血肿与头皮最近距离标记并制定手术入路，颅骨钻孔后铣刀铣出约3cm左右的骨窗，硬脑膜悬吊后十字切开，穿刺抽吸定位血肿后，在显微镜下行脑皮质造瘘，清除血肿并电凝止血。但对于脑疝患者和意识状态不佳患者不能充分减压，故该方式不能做为首选的治疗方式。

钮优生学者[9]将其应用于90例高血压脑出血患者与传统手术方式进行比较，结果表示，小骨窗微创脑出血清除术除具有创伤小、时间短、恢复快、操作简单等优点外，它还能有效去除大脑中的血肿而不会增加新的损伤。同时，多项研究报道，该方式可有效清除颅内血肿，减少并发症的发生，在微创技术和显微镜下小骨窗血肿清除术对高血压性脑出血的治疗效果良好，具有操作简单、方便、伤口面小、时间短等优点，可有效促进患者术后康复，并且能够减轻颅内组织的损伤。2019年何林学者[10]的一项研究将小骨窗微创脑出血清除术治疗用于90例高血压脑出血患者中，结果显示，用超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血的效果较为理想，安全性较高，并指出小骨窗微创脑出血清除术具有微创、操作简单的特点。而本研究也发现，高血压脑出血患者使用小骨窗微创脑出血清除术进行治疗，可有效地清除其脑内血肿，减轻脑组织受压的程度，进而可改善其局部脑组织的血液循环。但是，现阶段临床上关于对高血压脑出血患者进行小骨窗微创脑出血清除术的时机仍存在争议，故在临床工作中临床医生应该对其进一步验证。

2.3 神经内镜下脑内血肿清除术

神经内镜下血肿清除术主要适用于幕上出血和脑室出血，手术入路主要包括3种：额中回入路，主要适用于基底节区出血，手术路径较长，但清除血肿时导引器所需摆动的幅度较小，可最大限度地减少神经纤维束损害；顶枕叶入路，主要适用于丘脑和基底节区后部出血；就近入路，手术切口选择距离血肿最近部位，主要适用于皮质下出血。神经内镜下脑内血肿清除术是根据头颅CT选择选择合适手术入路，神经导航辅助做体表标志，在定位点处做一长约4cm的直切口，颅骨钻孔后扩大骨孔至2cm左右，“十”字剪开硬脑膜。在神经导航引导下，用新型内镜导引器+导航手术器械适配器沿血肿腔长轴进行穿刺，确认导引器顶端到达血肿腔后三分之一处，将内镜导引器的管芯连同导航手术器械适配器一起拔出，用蛇形牵开器固定导引器，置入神经内镜，在神经内镜下逐步向外退出导引器同时清除血肿并电凝止血。神经内镜下血肿清除术的优点是手术切口较小，对血肿周围脑组织干扰相对较小，可以减少重要神经纤维束损害；同时，内镜直视下清除血肿，较为彻底，手术切口较小，时间较短，同时可以减少并发症的发生，从而预后较好。Xu-Hui等学者[11]的Meta分析显示，与传统手术方式相比，内镜下手术对患者具有良好的疗效，且更安全。但该方式的缺点是手术空间小，若发生大出血难以控制。目前常用于幕上脑出血的治疗。

2.4 软通道微创穿刺治疗

该方式需在局部麻醉加强化下施行手术，CT定位脑出血血肿中心位置，通过手钻钻微孔经头皮、颅骨、硬脑膜后选择软通道硅胶管(带金属导丝)缓缓刺入血肿腔或脑室，额部向血肿纵轴方向穿刺，颞部避开脑膜中动脉主干向血肿中心方向穿刺，颞顶部向血肿中心方向穿刺，合并脑室出血时选择侧脑室前角穿刺，小脑出血，中线旁开2.5cm，乙状窦下2.0cm向血肿中心穿刺，可见血性液体溢出或低压抽吸血凝块，首次抽吸不超过血肿量的二分之一，之后接引流管引流，术后1～5d引流满意后拔管。刘杰文等学者[12]将软通道微创穿刺治疗与开颅血肿清除术应用于200例高血压性脑出血患者中进行疗效比较，结果显示，治疗后两组死亡率比较差异无统计学意义，软通道微创穿刺治疗组3个月随访生存质量明显高于对照组(P＜0.05)，并指出对高血压性脑出血患者实施微创穿刺治疗方便易行，且具有费用低廉的优点。

3 小结

显微镜下小骨窗脑内血肿清除术的手术方式基于传统骨瓣开颅手术，经不断改良后形成的一种术式。与传统的开颅手术相比，减少了手术实践，降低了并发症。但小骨窗开颅术手术视野不够广，血肿不易完全清除，患者脑出血容易复发；而神经内镜视野广，操作较为简单，手术时间更短，但需要相应的手术器械，且需定位精准。综上可知，每种手术方式均有各自的优势和不足，故笔者认为临床工作中应根据患者具体情况采取相应的措施。