城镇职工医疗保险费用控制的困境与对策

谢中玉

摘 要 “新医改”制度实施以来，国家卫生总支出和居民医疗成本大幅度增长，城镇职工基本医疗保险费用增速居高不下，逐渐呈现出发展态势不合理、费用结构不平衡等问题，给医保制度的应用带来了影响。如何控制医疗保险费用支出、提升医保费用的使用效益对医疗保险制度体系的发展具有重要意义。本文以城镇职工医疗保险费用控制为研究内容，分析医保费用控制的困境与对策。

关键词 城镇职工 医疗保险费用 控制对策

一、城镇职工医疗保险费用增长的原因

基本医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要组成部分，对于城镇经济发展具有重要作用，也影响着当前社会的稳定性。作为一种劳动健康保障手段，由用人单位和职工本人共同缴费建立医疗保险基金。当参保人患病时，可以到定点的医疗机构诊疗，并按照相关规定，对参保人员进行一定比例的费用报销，有效降低疾病诊疗带来的财务风险。据统计，截至2019年，中国城镇职工基本医疗保险参保人员共32925万人，与2018年相比较，同比增长1244万人，增长率达到3.9%，个人账户累计结存8426亿元。而2019年职工医保次均住院费用为11888元，同比增长6.3%，医保政策范围内基金支付概率达到了85.8%。这些数据足以说明城镇职工基本医疗保险费用增速较快。究其原因，主要和以下因素有关：其一，城镇参保人数增多。医疗保险实际上是将参保人的医疗费用风险进行转移，是医疗服务体系中的一项保障措施[1]。伴随着医疗保险覆盖面逐步扩张和收入水平逐步提高，城镇职工参保率稳步提升是必然发生的事件。其二，人口老龄化速度明显加快。老年人是疾病高发人群，患病率较高，对医疗服务需求也相对较大。我国现行的医疗保险制度规定职工在达到退休年龄以后不必再缴纳保险费用，而人口老龄化规模大幅度增长会造成医疗保险基金收支不平衡。其三，医疗卫生体制发展滞后。由于我国医疗卫生保障体系还处于初级阶段，医疗行业改革发展相对缓慢，“以药养医”的传统管理模式在一定程度上造成医疗服务费用增长，进一步导致医保费用的不合理增长。其四，医疗服务行业信息不对称现象严重。基于医疗卫生单位的业务特殊性，在医疗服务过程中，城镇职工基本无法判断诊疗方法，一般由医护人员直接决定患者的用药和检验项目等。医务人员的个人素质和服务行为将直接影响城镇职工基本医疗保险基金支出情况。

二、城镇职工医疗保险费用控制的困境

以医保经办机构、参保人员和定点医疗机构为主体，分析城镇职工医疗保险费用控制过程中存在的难点问题，为医保基金可持续发展提供理论依据。具体来说，城镇职工医疗保险费用控制的困境主要体现在以下三个方面：

（一）定点医疗机构缺乏完善的准入和退出机制

从定点医疗机构准入层面来说，为了确保医疗服务资源配置的稳定性，部分地区降低了民营医疗机构的定点准入门槛，取消了开业年限、住院规模、医院等级以及设备利用率等条件的限制，民营医院与公立医院的医保定点条件基本一致。但盲目地开放定点医疗机构准入条件，对于地域、类别和数量没有区别，这使得很多进入定点的医疗机构，大多为中医门诊或口腔诊所等，无法满足参保人员的实际需求，由于民营医院的加入，增加了医保部门的监管力度和困难，也增大了审核工作的压力，出现基金支出不合理现象;同时，大部分参保人员往往集中在公立医院就医，因此，医疗服务体系改革不彻底，公立医院仍在该行业中处于垄断地位。不仅造成均次费用提高，也使医保经办机构针对公立医院出台的医疗付费管理办法、医疗机构考核制度、医保费用支出审核等措施失去效果。从定点医疗机构退出层面来说，由于当前法律领域缺乏對医保机构违规行为的处罚条款，再加上调查取证相对困难，造成经办机构监管不到位。这种情况使退出定点范围管理机制失去了作用。即使部分公立医院被查处违规，但因医疗服务体系的垄断性特征，无法终止定点协议。

（二）参保人员自主控费难度较大

一方面，大部分城镇职工的医疗保险待遇标准设置偏高。由于城镇职工医疗保险尚未针对门诊和住院分别设置支付封顶线，基金缴纳的标准没有依据医疗消费服务水平提升而进行有效的调整。例如，大病保险综合减负政策在执行过程中存在一定的问题，不仅起付标准低，还掺杂了普通门诊费用支付，使大病保险这一部分医疗基金支付规模较大，削弱了医疗保险缴纳制度对职工个人的制约作用。另一方面，我国医疗卫生体制改革发展速度相对缓慢。市场上的大部分医疗患者都集中到公立医院就诊，使定向的社区医疗机构接收到的医疗患者数量相对较少。国家建立的分级诊疗制度在落实过程中比较困难，参保人员更倾向于到公立医院就医，这也是医疗消费水平不断升高的主要原因。

（三）医保经办机构控费力度不严

由于医保经办机构的在编人员数量较少，而管理对象规模庞大，全面覆盖城镇、街道、乡镇等不同的社会保障救助服务站。尤其在医保制度覆盖范围逐步扩大的同时，定点医疗机构的数量也会逐渐增加，再加上参保人员存在跨区域流动的现象，使医疗保险管理工作难度增大。与此同时，我国的医保经办机构管理能力明显滞后，经办人员和经费增长的缓慢性严重影响了监管质量。另一方面，经办机构管理层级设置与职工医保基金管理层级设置方面存在不匹配性，部分地区的医疗基金收支管理、定点机构审核、退出协议签订、医疗付费管理以及信息系统建设等都由当地的医保中心承担，而不同地区的医保经办机构只管辖费用审核和违规行为稽查等工作[2]。两级医保经办机构虽然是对同一职工医保基金进行管理，但由于职责分工不同，且部门之间不存在隶属关系，这使区级医保经办机构不承担基金收支平衡的管理责任，也影响了医保费用控制工作的贯彻落实。此外，医保基金监管委员会管理机制的缺失，使参保单位和参保人员在医疗保险费用控制管理体系之外。仅仅依靠保方，也无法对委托方的行为进行有效控制。

三、加强城镇职工基本医疗保险费用控制的对策

（一）引入医疗行业市场竞争机制

首先，削弱政府宏观调控对医疗行业体制改革的影响，尽量发挥市场的调节作用。只有引入市场竞争机制，才能使公立医院不断提升医疗服务水平，实现自主控费;而政府的主要职能就是保护参保人员的利益，维护竞争市场的秩序。“管办分离”的管理模式会打破公立医院对社会效益和经济效益的政策限制，通过相互竞争来控制不合理的医疗费用定价现象。其次，加强对医疗市场的监管作用，不鼓励不同产权性质的医疗机构都能够参与到定点医疗服务范畴之内，充分满足不同病患的医疗需求，也能够改变公立医院垄断医疗行业的现状;同时，在公立医院中推行养老保险制度改革，使更多的医生资源能够在公立和私营医院中合理流动。最后，尽快建立对医疗机构的监管制度，并列入法律政策范围之内，尤其要加强对医疗服务流程、医疗服务总量、医疗服务规则和医疗服务标准等方面的监督与控制。通过设置医疗服务机构信用分级制度，可以落实定点机构退出机制，将一些费用管控不严、服务流程不规范的医疗机构降级处理，严厉查处不合法行为，使参保方能够获取质优价廉的医疗服务，也能够不断完善我国基层医疗服务保障体系。

（二）合理引导参保方的医疗需求

一方面，统一医疗保险的应用范畴和待遇标准。例如，在待遇水平设置方面，要确保参保方与供保方形成利益共同体，加强对参保人员的制约，有效增强参保人员的费用控制意识;或者对职工个人账户的资金用途进行细化，历年账户结余资金可以用于自费药品、支付家庭成员医保缴费、自行购买商业保险等，使参保人员能够树立个人账户管理意识，减少基金支出[3]。另一方面，不断完善社区医疗保健服务体系。在政策倾斜社区医疗机构的同时，大力发展和完善全科医生制度，通过将医学院、医院与社区等机构等直接联系，培养全科医生，并制定完善的医务人员薪资管理制度和职称评定办法，确保医疗资源能够正常进入社区医疗机构。通过大幅度提升社区医疗机构的服务水平，建立完善的分级诊疗制度，鼓励和引导更多的参保人员依据自身的病情和经济情况选择合理的医疗机构，避免全部集中到公立医院就诊，也能够有效预防医疗资源过度使用和医疗服务费用快速增长。此外，针对不同医院设置差异化的疾病诊疗范围和医保付费方式，通过按病种付费能够将常见病、多发病和疑难重症进行分离治疗，当社区医疗机构无法处理时，再转移到一级医疗机构。这种管理模式可以有效平衡医疗资源分配，能够全面提升基层医疗机构的医疗技术水平，促进我国医疗卫生行业全面发展。

（三）提升医疗保险经办方的费用管控能力

为了提升医疗保险经办机构各项资源的整合效率，以市级为单位成立社会保险管理局，将以往的机关事业单位、养老保险机构、医疗保险机构进行整合，形成一个管理单位，对社会保险的登记、申报、缴费和待遇核定等业务进行统一办理，有效提升社保经办管理效率。同时，由于医疗保险定点机构费用审核工作与社会上其他保险险种的稽查管理存在较大的区别，需要专业性相对较高的管理人员。因此，在推行不同险种统一经办管理时，应当重视医疗保险费用管理职能的加强，通过市经办机构与区经办机构的业务整合，在医疗服务行为监管、医疗保险费用支出审核这两方面形成双向监督，既能够达到降低行政管理成本的目的，也能够调动医疗保险经办机构在费用支出控制方面的主动性[4]。此外，经办机构还可以充分借助第三方审计机构的专业优势，与商业保险公司、审计事务所等专业机构建立合作关系，针对社保费用支出进度和医疗保险定点机构开展专项审计工作，严格查处骗保行为，遏制医保违规支付现象，有效避免资金浪费问题，确保城镇职工基本医疗保险费用基金的安全管理。

四、结语

造成城镇职工基本医疗保险费用快速增长的原因相对较多，包括人口老龄化、經济发展等客观因素，也关系到我国医疗卫生体制改革进度缓慢、医疗服务行业信息不对称等主观因素。为了有效控制医保费用增长问题，需要从参保人、经办机构和定点医疗机构这3个维度出发，通过引入市场竞争机制、引导参保方合理需求、加强经办机构管理能力等方式，严格控制医保费用支出关口，促进我国医疗服务体系健康发展。

（作者单位为达州市达川区医疗保障事务中心）

参考文献

[1] 韩振燕，夏林，张超.城镇职工基本医疗保险费用控制困境及对策——以N市为例[J].经济研究导刊，2018（04）：42-46+85.

[2] 杨银.医疗保险支付方式改革对费用控制影响探讨[J].财讯，2018（05）：186.

[3] 叶小巾，王秀云.城镇职工医保患者住院医疗费用构成及影响因素分析[J].中国卫生统计，2019（06）：903-905.

[4] 葛伟华.城镇职工基本医疗保险政策风险控制[J].今日财富，2018（11）：164.