尿微量蛋白检测对预测儿童过敏性紫癜肾损伤的意义

刘伟华，张 燕，肖延风，李宏刚

(1.西安市第一医院儿科，陕西 西安 710002；2.西安交通大学医学院第二附属医院儿科，陕西 西安 710004；3.西安市临潼区妇幼保健院，陕西 西安 710600)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一种变态反应性疾病，常导致儿童全身系统性小血管炎症，主要表现为非血小板减少性紫癜、关节肿痛、血尿、蛋白尿、腹痛及消化道出血，其中肾脏受累最常见[1-2]。因此，准确、快速、及时发现HSP患儿早期肾脏损害对患儿预后及治疗有重大意义。本文旨在探讨视黄醇结合蛋白(retinol binding，RBP)、尿Ⅳ胶原蛋白(urinary Ⅳ collagen，UⅣ)、尿N-乙酰-β-D-氨基-葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)、D-二聚体(D-dimer，D-D)在评估早期HSP肾损伤的价值。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2014年11月1日至2017年8月31日在西安交通大学第二附属医院住院的HSP患儿60例作为病例组，其中男32例，女27例；年龄3～14岁，平均(8.37±2.64)岁。将病例组患儿按照尿常规结果进一步分为3个亚组：尿检重度异常组(n=9)、尿检轻度异常组(n=13)、尿检无异常组(n=38)。尿检轻度异常组：单纯血尿或单纯蛋白尿；尿检重度异常组：蛋白尿合并血尿、急性肾炎或肾病综合征(无急进性肾炎和慢性肾炎病例)；尿检无异常组：尿常规结果正常。对照组选取同期健康体检儿童27例，其中男16例，女11例；年龄3～14岁，平均(7.70±3.33)岁；近期均无呼吸道、胃肠道感染病史，无各类慢性疾病史。各组儿童一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。该研究已通过本院医学伦理审核标准，所有研究对象的监护人均知情同意。

1.2诊断标准

HSP的诊断标准参照胡亚美等主编的第7版《诸福棠实用儿科学》[3]。排除标准：患有其它免疫功能异常疾病(如风湿病、类风湿性关节炎、川崎病、系统性红斑狼疮、结节性硬化等)、血液疾病及其他肾脏疾病。

1.3标本采集与保存

HSP急性期(发病1周内)的患儿，入院后留取标本(患儿入院后均未使用激素类药物)：入院后次日晨起留取新鲜中段尿约10mL；抽取静脉血4mL，其中2mL送我院检验科测定尿素氮、肌酐、D-D，另外2mL于2 500r/min下离心5min，取上层血清液。血清和尿液均置于-20℃冰箱中集中待检。对照组儿童于体检时留取晨起新鲜中段尿约10mL，空腹采静脉血4mL。

表1 4组儿童一般资料比较

1.4检查方法

尿Ⅳ胶原蛋白、尿NAG、尿RBP测定均采用酶联免疫双抗体夹心法，在BiotrokⅡ酶标仪(英国 Biochrom Ltd.Cambridge)上测值。血尿素氮、肌酐采用OLMPUS AU2700全自动生化分析仪检测，D-D采用免疫荧光法检测(仪器为Getein1100)。

1.5统计学方法

2结果

2.1 HSP各组尿RBP、尿Ⅳ胶原蛋白、尿NAG、D-D的水平变化

尿RBP、尿NAG、尿Ⅳ胶原蛋白水平在尿检重度异常组、尿检轻度异常组、尿检无异常组、对照组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，BUN、Scr水平4组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 4组儿童各指标比较

2.2尿微量蛋白的相关性及ROC曲线分析

进一步相关性分析显示尿RBP水平与尿NAG、尿Ⅳ胶原蛋白水平呈正相关(相关系数r分别为0.603、0.588，均P<0.05)，尿NAG水平与尿Ⅳ胶原蛋白水平也呈正相关(相关系数r=0.507，P<0.05)，见表3。ROC曲线分析显示：尿RBP的AUC为0.819(95%CI：0.687～0.951，P<0.05)，尿Ⅳ胶原蛋白的AUC为0.727(95%CI：0.609～0.845，P<0.05)，尿NAG的AUC为0.665(95%CI：0.537～0.792，P<0.05)，诊断效能方面尿RBP>尿Ⅳ胶原蛋白>尿NAG，见表4、图1。

表3 尿 RBP、尿NAG、尿Ⅳ胶原蛋白水平的相关性分析

表4 各生化指标ROC曲线结果分析比较

1-特异性

3讨论

HSP是临床常见的细小血管的免疫反应性疾病。该病的发病机制目前尚不明确，常可累及皮肤、消化道、关节、肾脏等机体多个脏器，其中肾脏损伤是最严重的并发症[4]。Chen等[5]研究认为，紫癜肾(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)的发生机制主要是免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)免疫复合物在肾小球基底膜沉积，从而诱导肾损伤，肾小球系膜细胞、基质及内皮细胞的增生，破坏肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GMB)的电荷屏障及机械屏障，最终导致肾脏受损。因此，及时、准确地发现HSP患儿的早期肾脏损伤，对患儿的临床治疗和预后意义重大。

3.1肾小管损伤指标检测的意义

当肾脏功能受损时，尿液中会出现一系列小分子蛋白，如β2微球蛋白、RBP和NAG等，这些小分子蛋白通常可自由透过肾小球滤过膜，几乎全部被肾小管重吸收，当肾脏近端小管受损时，对小分子蛋白的重吸收功能下降，尿中RBP、NAG等的排泄相应增加。RBP属于Lipocalin超家族，大部分在肝脏合成，分布于尿液、血清、脑脊液等，通常与前白蛋白结合为复合物存在，游离的RBP被肾小球滤出，然后绝大部分被肾小管上皮吸收、降解，Musia等[6]的研究显示尿RBP可作为一种肾小管功能障碍的标志物。NAG酶相对分子质量为130kD，不能自由从肾小球滤过，主要存在于近端小管上皮细胞溶酶体内，当近端小管上皮细胞破坏时，尿中NAG酶就明显升高，吕志勇等[7]研究发现NAG是肾小管活动性损伤的灵敏指标之一，能够早期显示肾脏的毒性损害。但目前对HSP肾损伤标志物的研究多集中在对肾小球损伤的早期诊断，如尿微量白蛋白、胱抑素等，而对HSPN肾小管损伤早期诊断的相关研究较少，因此全面监测肾小管间质损伤对预测肾脏早期病变具有重要的临床意义。尿Ⅳ胶原蛋白是一种大分子基质胶原，属于非纤维胶原，由3条A肽链组成，为3股螺旋结构，是肾小球基底膜和系膜基质胶原成分中最重要的胶原蛋白，当基底膜受损时，尿中尿Ⅳ胶原蛋白明显升高[8]。本研究利用这三种小分子蛋白进行分析，探讨HSP患儿早期肾脏受累的指标，找出一种简便易行、可重复性高的检查方法，为临床服务。本实验结果显示：尿RBP、尿NAG、尿Ⅳ胶原蛋白水平在HSP尿检重度异常组、尿检轻度异常组、尿检无异常组均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。但经典的肾脏损害指标BUN、Scr水平在HSP尿检重度异常组、尿检轻度异常组、尿检无异常组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明对尿中小分子微量蛋白尿RBP、尿NAG、尿Ⅳ胶原蛋白水平的检测，更能早期预测肾脏的损害。

3.2尿微量蛋白在成人肾脏损害中的研究

近年来，越来越多的研究表明肾小管间质损伤在肾脏病的进展中起重要作用，其损害的严重程度直接与肾脏病变的发展速度和预后密切相关，甚至超过肾小球病变本身[6,9-10]。在对成人的研究显示，53.49%糖尿病患者、48.98%高血压患者、52.38%系统性红斑狼疮患者的尿蛋白定性检测为阴性的尿液中NAG酶水平明显增高[6]。同时Petrica等[11]发现，糖尿病患者尿蛋白尚在正常水平时，尿RBP水平已有升高，且早于尿β2微球蛋白的出现。Sheira等[12]的研究也显示尿NAG酶与血清肌酐呈正相关，可以预测糖尿病肾病肾损伤的严重程度。

3.3各组实验室指标的相关性及灵敏性分析

本研究对各指标的相关性分析显示，尿RBP与尿NAG、尿Ⅳ胶原蛋白均呈正相关，尿NAG与尿Ⅳ胶原蛋白也呈正相关。进一步绘制ROC曲线进行分析研究，通常AUC越大，说明该指标的诊断价值越高。当AUC接近1时，通常是最理想的检查指标，如果在0.7～0.9之间，提示该实验的准确度高，本研究中尿RBP的AUC为0.819、尿Ⅳ胶原蛋白的AUC为0.727、尿NAG的AUC为0.665，说明诊断效能方面尿RBP>尿Ⅳ胶原蛋白>尿NAG，提示肾脏早期受损时，尿RBP的改变较其他指标更敏感一些。

3.4过敏性紫癜患儿D-D检测的意义

北京儿童医院2017年一项数据评价HSP患儿凝血功能，结果显示，严重肾脏受累的儿童血液是高凝状态的，也可能同时存在高纤溶状态[13]。同样有研究者对HSP患儿的病情发展与D-D的关系进行研究报道，尤其是紫癜性肾炎和D-D的关系，显示不同时期的D-D水平和肾脏受损的程度是不一致的，D-D水平是HSP患儿肾脏损害的独立危险因素[14]。同样有国外的学者的研究显示，D-D是儿童HSP活动性强弱的指标之一[15]。因此，该指标现在也受到临床医生的高度关注。本研究显示HSP患儿尿检重度异常组、尿检轻度异常组、尿检无异常组的D-D水平均高于对照组儿童，提示HSP患儿出现了血液的高凝状态及纤维蛋白降解功能异常[16]，有学者研究显示，D-D的水平和患儿病情的严重程度呈正相关[17]，与本研究结果基本一致，但本研究显示尿检重度异常组、尿检轻度异常组两组D-D比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析考虑与这两组病例数少有关。

综上所述，本研究通过检测HSP患儿尿RBP、尿Ⅳ胶原蛋白、尿NAG酶三者的水平并进行统计学分析，结合临床综合评价，显示这三个指标能够更全面、更敏感地反映HSP患儿早期肾脏损害。同时尿液标本容易留取，患儿的依从性更高，可多次进行监测，评估肾脏的损伤，这样能更方便地服务于临床，为患儿健康提供保障。