达芬奇机器人辅助下根治性前列腺切除术术后的尿控研究进展

李文斐，郭利君

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省人民医院 泌尿一科，甘肃 兰州)

1 前列腺癌

前列腺癌是我国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率最高的疾病。随着人们健康意识和临床检查技术的提高，越来越多的早期和中期前列腺癌患者被诊断出。目前临床上对患者进行相关检查评估后，大多数患者有行根治性前列腺切除术的手术指征，根治性前列腺切除术(Radical Prostatectomy，RP)目前在临床实践中已经成为前期前列腺癌患者治疗的金标准。但是RP术后常出现一系列术后并发症，包括勃起功能障碍，尿失禁，尿道狭窄、术后出血和尿潴留。患者术后的生活质量也因此受到极大的影响。

2 国内外研究现状及发展动态分析

前列腺癌的发病率已经成为男性泌尿系肿瘤的首位，它的发病情况日益严峻。在全球范围内，前列腺癌死亡率中的男性恶性肿瘤排名第5，发病率排名第2[1]。随着人口的老龄化，其在中国的发病率逐年增加，到2015年，前列腺癌的发病率已上升至中国男性恶性肿瘤第6位，接近10/10-万[2,3]。近些年来诊断辅助技术提高并且国民健康意识的普及，前列腺癌早期患者诊断出来的几率大大提高。前列腺癌主要通过手术治疗，内分泌治疗，放疗，化疗等方法治疗。根治性前列腺切除术是大多数患者的首选治疗方式，早期患者能到达到临床治愈的效果。但是不可避免的是术后经常引起一系列并发症，包括勃起功能障碍，尿失禁，术后出血和尿道狭窄，尿潴留，其中尿失禁的发生率为20%～60%[4]因此如何减少根治性前列腺切除术术后尿失禁的发生已经成为泌尿外科目前研究的热点。

3 根治性前列腺切除术术后尿失禁影响因素

根治性前列腺切除术后出现尿失禁的原因复杂多样，并且目前尚未明确具体原因，而患者术前临床情况、手术技巧及手术方式对是否出现尿失禁具有重要影响。具体说明如下。

3.1 术前临床情况

根据多因素分析，认为前列腺的体积容量、高龄、体重指数、既往前列腺电切手术史对术后尿控均可起到不良的影响。RP术后尿控恢复与年龄具有密切的关联，手术时年龄越小，术后尿控恢复越好；有相关报道表明年龄可能是术后24周后影响尿控恢复的唯一因素[5]。老年人尿失禁恢复因素目前尚不清楚，可能的原因是：患者年龄，会导致身体机能下降，手术恢复时间增加后，例如Engeland[6]研究212例男性上颌损伤，老年患者恢复时间明显增加。尸检研究报告表明，高龄患者尿道横纹肌的肌纤维细胞数目下降[7]。相关报道发现前列腺体积越小的患者，术后早期尿控恢复就会越快，但对于远期尿控来说，前列腺体积大小取决于术后尿量恢复，并且无影响，大剂量前列腺只会导致泌尿控制延迟恢复，发现前列腺体积超过50 Ml3会降低术后泌尿控制率；Eden等报道了一组600例LRP术后尿控的研究，在术后3月时，既往行TURP的患者与未行TURP的患者尿控率分别是61%和91%，但在1年后，两组的尿控率没有明显差异[8]。Wiltz等[9]通过分析945例接受机器人辅助根治性前列腺切除术患者的资料发现，体重指数＞30kg/m2的患者控尿恢复率(1、3、6、12和24个月的恢复率分别为11.4%、27.9%、50.5%、57.3%和57.1%)明显低于体重指数≤30kg/m2的患者[9]。体重肥胖可能对膀胱和盆底周围组织造成压力，使得膀胱内压增大，降低膀胱的储尿功能，并干扰其神经调控和血液供应，BMI指数高的男性患者术后更可能出现尿失禁[10]。高BMI患者有更多的脂肪，并且导致骨盆相对狭小，手术操作空间变小，导致手术难度增大，术中出血量增多和手术时间增加，均不利于手术中的精细操作步骤，相应的周围组织损伤增加，血管和神经损失的增加，均不利于术后功能恢复[11]。结果还显示，BMI高的患者比正常人的膀胱压力更高[12]。以上可能是体重指数对于术后控尿恢复的潜在影响因素。目前，也有报道说术中和术后患者术前内分泌治疗，输血和术后泌尿控制有一定关系。但缺乏足够样本数量的统计学证据。

3.2 手术方式及技巧

根治性前列腺切除术后的尿失禁主要是内括约肌薄弱继发的压力性尿失禁。有研究表面术后尿失禁是前列腺切除后解剖和功能的变化的结果，一些影响括约肌功能的因素[13]：膀胱和尿道连续性丧失，功能性尿道长度缩短，膜性尿道支撑在拉伸周围减弱，尿道和膀胱颈无神经。因此，前列腺癌根治性手术应注意以下几点：

(1)保护尿道周围的支撑结构：如耻骨-前列腺/耻骨-血管韧带(PPL/PV)，是一条纤维组织带，起源于肾盂内筋膜，形成一个完整的组织鞘，位于前列腺前表面，从耻骨到BN前平滑肌层，称为前逼尿肌围裙。鉴于膀胱颈和PV/PPL在解剖学上的连续性，一些作者已经从理论上提出并报道了术后尿失禁的潜在改善与PPL/PV的保存有关。

(2)在切除肿瘤的前提下，尽可能保留功能尿道：如膜部尿道、膀胱颈部尿道、尿道外括约肌；尿道外括约肌的外横纹部分延伸至前列腺的顶端和前表面，而内平滑肌层则完全包围尿道，达到精阜的近端极限。由于前列腺形状的巨大变异，前列腺的顶端可能与尿道括约肌重叠，从而使其整个保存更加困难。膜部尿道及其括约肌的完整保存对于早期和术后尿失禁的恢复有着广泛的意义。

(3)膀胱颈尿道的吻合(vesicourethral anastomosis，VUA)：术中将膀胱颈口周围的肌纤维与尿道分离开来，同时要着重保护膀胱颈口，使得最终膀胱颈外形类似“樱桃小嘴”。膀胱颈与尿道的精细吻合与术后尿失禁的恢复有密切的关联。尽可能恢复膀胱颈与尿道的连续性。

(4)神经血管束(neurovascu-larbundles，NVBs)的保护：阴茎海绵体神经支配的纤维起源于骨盆丛，位于膀胱和直肠之间的纤维脂肪平面。这些神经分支到达精囊后外侧和前列腺底部，在这个水平上，在腺体后外侧和前外侧表面呈喷雾状分布。它们通常伴有血管结构，从而构成神经血管束(NVBs)。Reeves等人进行了系统回顾和荟萃分析，包括来自27项不同研究的13749名患者，目的是评估神经保留术(NS)与RP后尿控恢复的相关性。最终分析包括12项前瞻性研究、9项回顾性研究和6项性质不明的研究；结果显示，NS手术治疗的患者术后6个月UC的恢复率显著高于未进行NS手术的患者，未进行NS手术的患者术后6周、3-4个月和6个月尿失禁的恢复率分别为26.8%、47.6%和69.8%，而进行NS手术的患者术后6周、3-4个月和6个月尿失禁的恢复率分别为42.2%、64.8%和88.9%[14]。

(5)术中悬吊：通过将尿道正中缝缝合到膀胱后方的Denonviller筋膜残余处重建后肌筋膜板，从而恢复括约肌的解剖长度并将其固定在更自然的位置。或者放置穿过尿道和背静脉复合体(DVC)的前悬吊针，然后固定在上方耻骨骨膜。

4 达芬奇外科机器人的技术特点

达芬奇手术机器人手术系统是一个高科技，高性能的手术辅助平台。由术者操控外科机器人手术系统才能做出的动作来代替术中于手术台上的动作而完成手术。而非术者于手术台上完成一系列直接接触操作。

从1990年代开始，外科手术机器人设备进入临床领域，当今达芬奇外科机器人手术系统已逐渐成为主流。该系统由3个主要部分组成：三维成像系统，医生控制台和机械手系统。医生控制台与手术床的距离为2-3m，甚至更远。随着5G时代的到来，2018年12月，已由我国医师行世界第一例5G远程手术，顺利完成猪的肝脏楔形切除。物理空间隔离50km，借助华为技术有限公司和中国联通共同研发的5G网络互联，主刀医师远程无线控制床旁操作系统进行动物实验[15]。主刀医生坐在控制台前，登录账户后，即可进行手术操作，头靠在视野框上，通过眼、手和足来操控。机械手系统靠近手术台，根据手术选择包括1个摄影臂和3个机械手2个或3个机械手，用于安装各种特殊手术器械的机械手。达芬奇手术机器人的三个部件通过数据传输电缆相互连接，最终实现其完整的操作功能。其技术特点：(1)精细操作，机械臂的Endowrist仿真手腕可提供7个自由度，540度旋转，可以识别和过滤手部震颤信号为防止误操作，当外科医生的头部离开视场框架时，机器人系统将锁定所有操作以避免没有视场操作；(2)清晰的图像，放大10至15倍，以及三维手术区域，外科医生可以准确地进行组织定位和装置植入；(3)学习曲线缩短，手术时间过长引起的疲劳可以通过外科医生的坐姿大大降低，从而提高手术的安全性。在Binder和Kramer首次报道机器人辅助腹腔镜前列腺切除术(RALP)之后，FDA使用了000 Da Vinci机器人系统[16]。2003年Menon又报道了RARP，证明其手术的可行性、有效性及其应用潜力[17]。随着技术的越来越成熟，达芬奇机器人辅助下根治性前列腺切除术得到快速发展，手术时间逐渐缩短，出血减少，术后恢复更快，手术适应症得到扩展，这种方法已得到医生和患者的广泛认可和接受。

5 达芬奇机器人在根治性前列腺切除术中对于尿控的影响

机器人经过多年的发展，当今达芬奇机器人手术系统已经在国内成为主流。根治性前列腺切除术的主要操作空间在于：直肠膀胱间隙、耻骨后隙，这两个操作间隙的特点就是位置深、范围小，这给手术区域的暴露、缝合都提出了不小的挑战。而达芬奇机器人手术系统会呈现清晰的立体图像，机器人技术的出现，让外科医生体验到更好的解剖学视角，机械臂可以精确的组织解剖分离，对于血管、神经等重要结构的显示，更利于术者操作。因此术中出血少，对正常组织损害较小，尿道膀胱颈吻合情况好。患者在术后恢复快，术后并发症发生率降低，术后早期尿控明显改善，患者生活质量得到明显提高。

6 总结与展望

随着医学的发展，术后患者的生存质量已经越来越得到重视，术后尿控作为根治性前列腺切除术术后最常见的并发症，严重降低了患者的生活质量和自信心，术后尿控将成为术者要考虑的极为重要的一点。同时，随着达芬奇机器人的普及，也将帮助泌尿外科医生在术后尿控方面做出更大的改进。纵观现代外科两百余年的发展历程，医疗器械的进步与发展也能极大促进医学技术的发展。先进的生产工具必定提高生产效率，从而造福人类。达芬奇机器人也必将于二十一世纪大放异彩。