老年慢性阻塞性肺疾病与肌少症

杨光照 汪宇

作者单位：110016 辽宁省沈阳市，中国人民解放军北部战区总医院门诊部（杨光照）；110042 辽宁省沈阳市，中国人民解放军北部战区空军医院药剂科（汪宇）

随着老年医学研究的快速发展，老年人骨骼肌减少症(肌少症)越来越受到学者的关注。 肌少症是老年人衰弱的表现之一。 1989 年Rosenberg［1］首次提出肌少症的概念。 近年来，国际上统一把“进行性和普遍性的骨骼肌容积减少、肌肉力量下降伴随躯体失能、生活质量下降和死亡等不良事件风险增加的综合征”定义为肌少症。 因为肌少症严重影响着老年人的健康和生活质量，近几年，国内外老年医学工作者开展了大量深入的研究工作。

COPD 是我国常见的慢性疾病之一，是一种可防可治的疾病，有显著的肺外作用，这种肺外作用可加重疾病的严重度。 增龄是COPD 的独立易患因素，老年群体中COPD 发病率更高。 相对于青壮年病人，老年COPD 病人死亡率更高，严重影响老年人的健康和生活质量，造成家庭和社会沉重的经济负担，目前仍是我国老年人慢性疾病的重点防治疾病。

1 老年COPD 与肌少症的关系

COPD 病人除呼吸系统症状外，常常合并全身症状，如：骨骼肌减少与功能障碍，骨质疏松症以及肺心病等疾病，其中，最为突出的是肌少症。 近年来，许多文献报道了老年COPD 病人合并肌少症的现象，而且患病率不低，有学者认为肌少症是COPD 的主要并发症之一。 流行病学研究结果显示，COPD 病人更易罹患肌少症，亚洲65 岁及以上老年人群肌少症的患病率为4.1%～11.5%［2］。 而COPD 病人中肌少症的患病率可达15%～40%［3］。 另外，肌少症是肺功能恶化及不良预后的危险因素。 肌肉质量和功能的评价有助于COPD 的分型。 将肌肉质量和功能的评价纳入到COPD 病人的综合评估，有助于对COPD 病人进行精准治疗和管理。

肌少症和COPD 是老年人群中高发的两种慢性疾病，均属增龄性疾病，二者在疾病发展的进程中相互影响，相互加重。 肌少症不仅会导致COPD 病人运动耐量和生活质量下降，还与COPD 病人肺功能恶化相关，是增加COPD 病死率的独立危险因素［4］。 合并肌少症的老年COPD 病人，生活质量下降得更为明显，进而带来住院率增加以及病人死亡风险增高，均提示病人的预后不佳。 因此，关注老年COPD 合并肌少症对防治病人早期失能、改善结局有着非常重要的意义。

2 老年COPD 合并肌少症的病理生理机制

COPD 合并肌少症的病理生理机制较复杂，多种机制参与其中，其核心是肌肉的合成代谢减少、分解代谢增加。 肌少症的促发因素主要包括炎症反应、氧化应激、神经肌肉功能减退、蛋白质摄入不足及合成与分解失衡、激素的使用等。 而COPD 病人肌少症的发生除与以上因素相关外，还可能与长期缺氧、生长因子信号通路受损、口服糖皮质激素、肌肉废用以及吸烟等因素相关。 COPD 病人肌少症的发生机制概括如下。

2.1 炎症反应 COPD 本身为慢性气道炎症性疾病，会引起全身性的炎症反应，全身性的炎症反应也是造成肌少症的原因之一。 疾病过程中长期存在活跃的炎症因子，如CRP、TNF、IL-6、IL-8 等，促进了骨骼肌蛋白质的分解代谢，减少合成蛋白的反应，造成骨骼肌损耗，从而使病人合并肌少症［5］。 另外，控制不佳的COPD 病人，体内处于更加强烈的系统性炎症状态，这种强炎症状态使得机体分解代谢更加明显，肌肉消耗更为显著。

2.2 慢性缺氧 COPD 病人由于进行性的气流受限，常处于机体慢性缺氧的状态。 低氧除可以损伤肺功能外，还与许多肺外的全身性不良后果有关，包括骨骼肌损伤、心脑血管疾病等。 由于病人有着较高的能量消耗，长期慢性缺氧的状态作用于机体，促使肌肉组织代谢失衡，加速肌肉的分解及消耗，最终导致肌少症的发生［6］。

2.3 能量代谢紊乱 COPD 病人处于高代谢状态，系统性炎症增强是导致COPD 静息能量消耗升高的主要因素，COPD 病人肌肉的净分解状态可能由能量消耗和供应的不平衡引起。 同时，活动和饮食诱导的能量消耗也相应增加。 另外，可能是由于烟草中尼古丁的作用、呼吸困难以及抑郁等原因引起食欲下降，导致COPD 病人的能量摄入减少，加重了能量代谢紊乱，导致肌肉合成代谢减少［7］。

2.4 其他 氧化应激反应、激素的使用、吸烟等因素从不同的角度影响骨骼肌的分解代谢，加快骨骼肌消耗。 氧化应激反应可抑制钠钾泵的活动，降低肌球蛋白ATP 酶活性，导致骨骼肌收缩力下降。

以上各种机制的作用并不是独立存在的，彼此之间相互协同作用，阻碍骨骼肌细胞增生，促使骨骼肌蛋白分解代谢，加快骨骼肌消耗进程。 而且，当病人骨骼肌消耗到一定程度时，骨骼肌肌力、耐力亦会下降，导致肌少症发生。 最终导致病人生活质量下降，死亡风险显著提高。

3 老年COPD 合并肌少症的临床特征及诊断

COPD 病人的临床特征：持续的气流受限和慢性的呼吸道症状，全身表现为身体活动受限、步态缓慢、耐力差、整个机体处于衰弱状态。 COPD 的诊断并不难，持续存在的气流受限是诊断COPD 的必备条件，即：明确存在持续的气流受限， FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后可确诊为COPD。 根据FEV1%pred 可将COPD 分为轻度、中度、重度和极重度。

肌少症的临床特征：是一组与增龄相关、进行性、全身肌量减少、肌强度下降或肌肉生理功能减退的综合征［8］。 建议我国人群采用2016 年亚洲肌少症工作组织共识(AWGS)的诊断标准，包括骨骼肌质量、肌力及骨骼肌功能。 (1)骨骼肌质量：四肢骨骼肌质量指数(ASMI)男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2；或生物电阻抗机体成分分析仪测定ASMI，男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。 (2)骨骼肌力量：男性握力＜26 kg，女性握力＜18 kg。 (3)骨骼肌功能：步速＜0.8 m/s。符合肌量标准加上肌力/肌肉生理功能标准，即可诊断肌少症［9］。 根据病情进展情况肌少症可分为3 期：一期为肌少症前期，仅表现为肌肉量减少；二期为肌少症期，表现为肌量减少，伴肌力下降或肌肉生理功能减退；三期为严重肌少症期，表现为肌量严重减少，伴肌力下降和肌肉生理功能减退［10］。

4 老年COPD 合并肌少症的干预

目前COPD 合并肌少症尚无特效药物，因此，其治疗策略首选方案是运动干预和营养干预。 早认识、早发现、早干预也是治疗的重要手段，要改善生活方式，做好疾病预防。 目前认为，通过合理的康复训练和营养管理，肌少症是可以防治，甚至可以逆转的，这需要结合病人个体情况进行运动训练、健康教育、优化药物治疗等个体化综合管理。 干预策略还包括：戒烟，避免高脂、高糖饮食，保证充足的睡眠等等。

4.1 运动干预 有效的运动可以激活与蛋白质合成相关的分子，减弱甚至逆转肌肉萎缩的过程，同时起到抗炎和抗氧化作用。 研究已经证明，运动可以提高神经传导速度，使肌肉的体积和力量的丧失减少，减少蛋白质分解，促进肌肉蛋白的合成。 目前认为有氧运动、耐力训练、阻抗运动是改善病人肌肉症状的最佳方法，均可以增加肌少症病人的肌肉力量和肌力。 运动干预的策略包括四肢的被动运动、主动运动、抗阻运动干预；呼吸肌的呼气、吸气运动训练。 被动运动包括四肢肌肉群和关节的被动锻炼。 也可以借助医疗康复器材对其四肢关节进行功能训练。 抗阻运动可以增加骨骼肌的质量和力量，增加老年人的基础代谢率，提高蛋白合成速率，进而修复骨骼肌。 使病人的肌量、肌力及肌肉功能得到明显的改善［11］。

4.2 营养干预 营养不良可能是COPD 病人合并肌少症的关键促发因素。 能量摄入是机体代谢平衡的主要决定因素，是COPD 病人整体疾病管理的重要组分。 充分的热量摄入能够显著增加体质量和肌肉力量，改善生活质量。 通过增加优质蛋白的补充，如乳清蛋白，结合适当锻炼，可以使肌肉的合成增加、分解减少，提高肌肉力量。 国际上推荐按体质量摄入 1.0 ～1.5 g/(kg·d)蛋白质，但大部分老年人未达标。 而且此类病人的消化吸收功能障碍，导致蛋白质的摄入和利用均不足，更应引起重视。

4.3 药物干预 有学者应用睾酮和脱氢表雄酮(DHEA)治疗肌少症，但结果尚无定论，即便有定论，由于COPD 合并肌少症病人的病情特殊性，应考虑其安全性，慎重选择。 有研究表明，必需氨基酸的补充，例如亮氨酸，可以促进骨骼肌蛋白的合成。 β-羟基-β-甲基丁酸酯(HMB)作为亮氨酸及其酮酸α-酮异丙酸盐的代谢产物，被认为有助于增加老年人肌肉质量，以及改善部分肌肉功能和身体机能参数［12］。 活性维生素D 的补充可以促进成肌细胞的分化和肌肉量的增加，延缓肌少症的发生。 随着对肌少症认识的深入，药物治疗也在探索中。 新型的、针对性药物的出现可能为COPD 和肌少症的治疗提供新的前景。

综上所述，肌少症与COPD 存在密切关系，COPD病人更易出现肌肉质量和功能的下降而罹患肌少症；而肌少症则进一步加剧了COPD 病人肺功能的恶化及不良预后。 对两者相关性的发病机制和影响因素的研究目前仍处在探索阶段，尚需开展更多的临床试验和基础研究。 应对COPD 病人进行肌少症的早期筛查，以及尽早进行康复锻炼和营养干预，延缓疾病进展，避免COPD 与肌少症相互加剧的恶性循环。