间歇性经口胃管管饲法在延髓背外侧综合征中的护理效果观察

吴惜燕 韩巧琳 林哲聪

广东省揭阳市人民医院神经内二科，广东揭阳 522000

延髓背外侧综合征（wallenberg syndrome），是指由于供应延髓背外侧部的小脑后下动脉或椎动脉分支闭塞，导致该部位神经核团和传导束缺血坏死而出现一系列临床表现的脑干梗死综合征[1]。延髓背外侧综合征患者因病灶同侧的软腭、咽喉肌麻痹（真性球麻痹）而出现吞咽困难、饮水呛咳等症状，常并发误吸、窒息、吸入性肺炎及营养不良等，影响患者的生存质量，增加患者的死亡风险[2]。尽早对患者进行吞咽功能评定、训练及护理干预对促进患者的康复有重要意义。本研究分析间歇性经口胃管管饲法在延髓背外侧综合征中的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2019年12月收治的延髓背外侧综合征患者46例作为研究对象，年龄45～79岁，平均（64.3±10.1）岁，男27例（58.7%），女19例（41.3%）。纳入标准：所有患者均经头颅MRI明确诊断，符合急性缺血性脑卒中的诊断标准[3]，延髓背外侧部位表现为T1W1低信号，T2W1高信号，临床表现符合延髓背外侧综合征；排除标准：近期有手术或重大外伤史、肝肾等多器官功能不全、合并严重感染、合并恶性肿瘤。根据不同的护理方法，将患者分为对照组（n=23）和观察组（n=23）。对照组中男14例，女9例，平均年龄（65.8±9.8）岁，合并高血压病史14例，合并糖尿病病史13例，高脂血症病史15例，有吸烟史11例，饮酒史6例，误吸程度情况：Ⅰ度，5例，Ⅱ度，13例，Ⅲ度，3例，Ⅳ度，2例，吞咽功能评定情况：Ⅲ级，8例，Ⅳ级，10例，Ⅴ级，5例；观察组中男13例，女10例，平均年龄（62.7±10.4）岁，合并高血压病史12例，合并糖尿病病史14例，高脂血症病史14例，有吸烟史12例，饮酒史7例，误吸程度情况：Ⅰ度，4例，Ⅱ度，13例，Ⅲ度，4例，Ⅳ度，2例，吞咽功能评定情况：Ⅲ级，6例，Ⅳ级，11例，Ⅴ级，6例。两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、误吸程度、吞咽功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

两组患者均给予常规护理,包括一般护理、心理护理、顽固性呃逆护理及吞咽功能训练；观察组患者采用间歇性经口胃管管饲法，对照组患者采用长期留置胃管鼻饲法。

1.2.1 一般护理 入院后对患者进行健康宣教，解释病情特点，嘱患者急性期应注意卧床休息，尽量避免下床活动，注意防坠床、跌倒，并加强陪护宣教。定期协助患者拍背、翻身，协助其完成洗漱、大小便、穿衣等生活需求。病重或病危患者，密切观察神志、血压、瞳孔、血氧、呼吸等生命体征的变化。

1.2.2 心理护理 由于发病突然，患者及家属对疾病缺乏认识，加上患者通常意识清楚，构音不清，对胃管存在排斥，容易出现紧张、害怕、焦虑、悲观等负面情绪。对患者及家属解释积极配合治疗和护理的重要性，尤其是要做好经胃管喂食的宣教工作，安慰并稳定患者情绪，增强患者康复的信心，取得患者及家属的信任。

1.2.3 顽固性呃逆护理 呃逆是延髓背外侧综合征的另一常见症状，是由各种因素刺激迷走神经，引起膈肌痉挛的一种反射活动，当呃逆持续超过48h或对某些治疗无效时，称为顽固性呃逆。患者的紧张、焦虑情绪会导致呃逆的加剧，不利于病情的康复。因此向患者解释呃逆发生的原因，减轻焦虑的情绪，使其心情放松，同时配合药物、针灸等综合治疗，呃逆症状可逐渐得到缓解。

1.2.4 吞咽功能训练 对于延髓背外侧综合征患者应尽早开展康复训练，有助于恢复患者吞咽功能，减少并发症的发生，因此在患者生命体征平稳后即可进行。舌肌、咀嚼肌锻练：嘱患者做张口、闭口、伸舌、缩舌、咀嚼和咬牙动作，舌头按口角、下唇、上腭和上唇顺序舔舐；颊肌锻练：嘱患者做鼓腮、吹气动作；吞咽锻练：用棉签蘸水对患者咽后壁、舌根、软腭进行冷刺激，然后做吞咽动作。

1.2.5 吞咽困难护理 延髓背外侧综合征患者常有病灶同侧的真性球麻痹表现，其中吞咽困难、饮水呛咳容易引起误吸、窒息、吸入性肺炎、营养不良等并发症。为减少该类并发症，所有患者入院后行洼田饮水实验评估吞咽功能，经评估后通过胃管提供必需的热量和水分。为患者提供的管饲食物由营养师根据患者情况而制订。（1）间歇性经口胃管管饲法[4-8]：观察组采用间歇性经口胃管管饲法。患者采取半卧位或坐位，测量插入胃管的长度，胃管前端用石蜡油润滑，经口腔向咽后壁慢慢插入，胃管前端进入咽喉部时让患者做吞咽动作，再将胃管插入至预定长度。证实胃管位于胃内后，注入少量温开水，再缓慢推注管饲液，食物温度35～40℃，150～ 200mL/次，15～ 20min内推注完。食物推注结束后注入少量温开水，然后让患者深呼吸，在呼气末时快速拔除胃管。保持坐位或半坐卧位30min。结束后，嘱其在30min内保持半卧位或坐位，以避免出现反流而导致误吸、窒息。根据患者进食次数决定插管次数，一般每天插管3次。每次喂饲结束后及早晚进行口腔护理，保持口腔清洁。（2）对照组患者采用长期留置胃管鼻饲法。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者在入院当天及入院后第14天均进行误吸程度及吞咽功能评定。（1）误吸程度评定[9]。Ⅰ度：间有误吸，无并发症发生；Ⅱ度：存在误吸，但可以自行控制，无慢性缺氧或肺部感染；Ⅲ度：进食液体、固体时均出现误吸，出现肺部感染或间歇性缺氧；Ⅳ度：对液体、固体以及自身分泌物均有误吸，出现急、慢性肺部感染或低氧血症，严重危及生命。（2）吞咽能力评定，洼田饮水试验[7]。患者采取端坐位，观察饮下30mL水时的时间和呛咳情况。Ⅰ级：可于5s内喝完水，无呛咳和停顿；Ⅱ级：需要2次或以上喝完水，无出现呛咳和停顿；Ⅲ级：可一次性喝完水，但出现呛咳；Ⅳ级：可于2次或以上喝完水，出现呛咳；Ⅴ级：不能全部喝完水，并出现频繁呛咳。比较入院当天及入院后第14天吞咽功能，显效为吞咽功能评定提升两级或提升至接近正常；有效为吞咽功能评定提升一级；无效为吞咽功能评定无明显变化。总改善率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS18.0统计学软件分析数据。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者误吸程度情况比较

观察组患者误吸程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者误吸程度情况比较

2.2 两组患者吞咽功能评定情况比较

观察组患者吞咽功能总改善率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组吞咽功能评定情况比较

3 讨论

延髓背外侧综合征是以眩晕、真性球麻痹、小脑共济失调、交叉性感觉障碍及Honer综合征为主要临床表现的脑干梗死综合征。由于患者常出现吞咽困难、构音不清、声音嘶哑、饮水呛咳的真性球麻痹症状，容易并发误吸、窒息、吸入性肺炎及营养不良等。加强饮食、营养、心理等方面的护理，尽早进行吞咽功能康复训练，改善患者预后具有重要意义。

对于出现吞咽障碍的延髓背外侧综合征患者常用鼻胃管管饲法应对进食、进水和营养供给问题，长时间留置鼻胃管容易引起患者鼻、食管黏膜出现压迫性损伤、溃疡和出血，同时由于鼻胃管为异物，对气道长时间刺激，会使其分泌物增多，增加误吸和窒息的发生[10]。间歇性经口胃管管饲法是于患者每次进食前经口插入胃管，通过胃管把食物及药物等注入胃内，注入结束后即拔出胃管的营养供给方法[4-9]。

既往研究表明，吞咽功能练习可通过改善提高舌咽部肌群的协调、运动能力，促进神经细胞重建功能[11]，从而提高吞咽功能。吞咽功能锻炼对吞咽困难的恢复疗效确切，而对于急性吞咽困难患者，早期进行吞咽康复锻炼，疗效更好；但近年来的研究表明，与单纯的吞咽功能训练相比，综合治疗吞咽困难有更好的疗效[12]。对于长期留置胃管患者，胃管置于鼻咽腔阻止了上腭上抬，使鼻腔长时间开放，影响口腔吞咽功能的恢复，导致咽反射迟钝[6，13]。另外，长时间留置胃管易引起食管下段括约肌关闭不全，影响吞咽反射，进一步减弱吞咽功能[14]。对于间歇性经口胃管管饲法患者，胃管进入口腔会刺激乏力的舌咽肌群，诱发吞咽反射，引起舌咽肌收缩，上抬喉部，使胃管进入食管，此过程中患者舌咽肌群得到的主动训练，因此经口腔吞咽胃管的过程也是训练舌咽喉肌力的过程，使吞咽功能障碍得到改善。这不单是代替性的喂食方法，同时也是治疗吞咽困难的方式[15]。

本研究分析间歇性经口胃管管饲法在延髓背外侧综合征中的护理效果，观察结果提示，间歇性经口胃管管饲法联合综合吞咽功能训练治疗吞咽功能障碍效果优于单纯综合吞咽功能训练。间歇性经口胃管管饲法联合综合吞咽功能训练能有效改善延髓背外侧综合征患者的临床护理效果，提高患者的吞咽功能及改善预后。