神经外科患者失禁相关性皮炎预防护理最佳证据总结

黄健顺 黄紫霞 黄燕平 单淑静 冯秋怡

神经外科收治患者多为急性脑出血、颅脑外伤、颅内动静脉畸形等严重疾病，患者术后卧床、昏迷，加之中枢神经系统功能障碍引起大小便失禁，使其失禁相关性皮炎发生风险升高[1]，影响患者生命质量的同时更可能干扰其原发病的治疗及护理[2]。为进一步提高神经外科患者失禁相关性皮炎预防效果，本研究查阅国内外文献并结合我院具体情况，总结失禁相关性皮炎评估与监测、皮肤护理等预防措施的最佳证据并运用于临床，现报道如下。本研究经伦理委员会讨论通过。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月至2019年9月我院66例神经外科住院患者为研究对象，纳入标准：急性脑卒中、颅脑外伤、颅内动静脉畸形等术后住院患者；术后存在大小便失禁；住院时间>7 d；手术治疗成功；无痔疮、肛周脓肿等疾病；年龄18～80岁。排除标准：会阴部有皮肤病史；直肠、肛门、泌尿系统有手术治疗史；病情危重濒临死亡者。按照组间基本特征具有可比性的原则等分为观察组和对照组。观察组中男18例，女15例；年龄34～76岁，平均(54.11±6.23)岁；脑卒中18例，颅脑外伤10例，颅内动静脉畸形2例，其他3例。对照组中男20例，女13例；年龄30～76岁，平均(54.76±6.01)岁；脑卒中19例，颅脑外伤9例，颅内动静脉畸形1例，其他4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 进行常规护理，包括垫一次性使用中单，当有尿液、粪便等污染时及时用温热湿纸巾清洗，再用卫生纸、软毛巾擦干，护士根据经验或遵医嘱决定是否使用保护剂；未行留置尿管的患者或尿管漏尿时穿戴纸尿裤；男性尿失禁使用假性尿套接尿或一次性保鲜袋；女性患者主要穿戴纸尿裤。

1.2.2 观察组 基于神经外科患者失禁相关性皮炎预防护理最佳证据进行临床护理。

1.2.2.1 文献检索 检索PubMed、Best practice、JBI证据总结数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、知网、万方等，查找成人神经外科失禁相关性皮炎预防相关文献。中文检索词：“神经外科”“危重症”“住院患者”“尿失禁”“大便失禁”“失禁相关性皮炎”“皮肤护理”。英文检索词：“neurosurgery”“critically ill”“inpatient”“urinary incontinence or Fecal incontinence”“incontinence-related dermatitis”“prevention or care”。

1.2.2.2 证据评价。文献纳入标准近5年成人神经外科、危重症等失禁相关性有关临床决策、临床实践指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践及Meta分析。排除标准：非中文、英文文献；质量评价C级。参照英国2012年《临床指南研究与评价系统》[3]文献条目标准化处理结果，>30%为“推荐”。采用澳大利亚(AU)JBI中心的文献质量评价工具[4]，对RCT、质性研究类实验性研究、专家共识、系统评价等进行证据级别评定、文献质量评价。证据总结、临床决策评价参照其系统评价、纳入指南质量而定。

1.2.2.3 文献质量评价结果RCT共5篇，2篇中文，3篇英文，4篇文献质量均为A级，1篇B级；系统综述评价2篇，均为英文文献，1文献质量A级，1篇B级；CCT 2篇，均为英文文献，文献质量均为B级。

1.2.2.4 失禁相关性皮炎预防护理最佳证据汇总及实施

1.2.2.4.1 失禁相关性皮炎评估与监测 (1)为保持会阴护理效果，需要评估易感因素、粪便性状，包括“大小便均失禁”“体重指数(BMI)>25 kg/m2”“合并糖尿病”等(A级推荐)[5]。(2)客观评价患者生活质量。采用IIQ-7症状量表、UDI-6量表评估生活质量(B级推荐)[6]。(3)患者、家属、医务人员共同记录“排尿或排便日记”，包括频率、颜色、性状等(A级推荐)[7]。(4)会阴评估工具(PAT)汉化版将失禁相关性皮炎风险划分为低危人群(PAT评分<7分)与高危人群(PAT评分≥7分)[8](B级推荐)。

1.2.2.4.2 皮肤护理 (1)使用银锌霜抗菌超过14 d，减少大小便失禁引起的皮肤刺激发红(A级推荐)[9]。(2)PAT评分<7分采用无纺布、鞣酸软膏、赛肤润等；PAT评分≥7分者采用将3 M皮肤保护膜、造口粉以“清洗、抹干、涂粉、喷膜、再喷膜”的方式进行收敛(A级推荐)[10]。(3)对于意识障碍或躁动者采用带气囊的气管导管，尾端连接负压瓶(B级推荐)[11]。(4)有明显皮肤感染症状时可使用乳酸依沙吖啶溶液湿敷，每天2次，加盐酸萘替芬乳膏外涂，每天3次，同时利用翻身单为患者进行翻身，减少摩擦(B级推荐)。(5)优化医患沟通方式，以便医护及时、有效了解皮肤护理效果、不良反应、患者接受度等(B级推荐)。

1.3 观察指标

记录两组患者失禁相关性皮炎发生率、发生时间。会阴部评估工具(PAT)失禁相关性皮炎评价标准[12]：轻度，皮肤完整干燥、轻度泛红，皮温稍高，边界不清晰，有刺痛、烧灼感；中度，皮肤深红、发亮、湿润，有轻微出血、皮损或小水疱，有明显疼痛感；重度，皮肤深红、黄色，皮部分层缺失，伴有大量皮肤剥落、水疱、出血与渗出。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者失禁相关性皮炎发生情况比较

观察组PAT评分、失禁相关性皮炎发生率均显著低于对照组，发生时间显著长于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组失禁相关性皮炎发生情况比较

3 讨 论

预防皮肤损伤一直是对住院患者护理质量评价的重要指标之一，神经外科多为危重患者，因大小便失禁而造成的失禁相关性皮炎高发，但国内缺少相关询证护理实践。循证护理实践是以文献证据为基础的持续护理质量改进，其基本原则为探讨最佳证据，并将其与临床实践相结合[13]。本研究针对评估与监测、皮肤护理等进行失禁相关性皮炎预防护理最佳证据总结，共总结出9条证据，其中A级推荐5条，B级推荐3条，并将其用于失禁相关性皮炎的预防，结果显示，观察组失禁相关性皮炎发生率、严重程度均显著低于对照组，发生时间显著长于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)，提示基于最佳证据总结的预防护理在失禁相关性皮炎的防治中较常规经验性护理更有效。

A级证据推荐中评估易感因素、粪便性状有助于针对性施护，例如，合并糖尿病患者严格降糖治疗，BMI过大者增大翻身频率。IIQ-7，UDI-6量表条目简单，信效度高，有助于评估此类患者生活质量，了解大小便失禁对患者生活的影响。邓文华等[14]认为，“排尿或排便日记”记录大小便的频率、颜色、性状等，是医护全面了解患者排便情况的最佳方法，通过表格的形式记录，以便观察失禁有无好转或恶化，并作为评估与监测的A级推荐；通过优化医患沟通方式，能够促进两者病情交流、沟通。PAT量表根据PAT评分是否>7分划分为低危与高危组，同时前者给予无纺布、鞣酸软膏、赛肤润等常规清洁、护肤干预，3M皮肤保护膜、造口粉收敛皮肤，保护膜主要成分为分子聚合物，皮肤表面喷洒后能迅速形成透气膜，有效防止粪便浸渍，起到皮肤隔离效果[15]。常规皮肤护理建议使用银锌霜抗菌，其具有较强的抑菌作用，活性银离子能快速、持久灭菌，具有创面收敛以及促进愈合的双重作用。针对特殊患者，如意识障碍或躁动者，通过带气囊的气管导管能够有效清除粪便污渍；有明显皮肤感染症状时使用乳酸依沙吖啶溶液湿敷，每天2次，加盐酸萘替芬乳膏外涂，每天3次，其药物运用安全，抗感染效果良好，且湿敷与乳液有助于湿性愈合；同时，借助翻身单为患者进行翻身，可减少摩擦，也便于会阴部的清洁与护理。

综上所述，基于失禁相关性皮炎预防的护理最佳证据总结对神经外科患者进行预防护理，能够有效降低其失禁相关性皮炎发生率以及皮炎严重程度，适用于神经外科患者失禁相关性皮炎预防的专项临床护理。