肿瘤治疗理念和技术革新的哲学思考*

但汉雷

肿瘤(neoplasm/tumor)绝大多数为恶性(malignant)，包括来源于上皮组织的癌症(cancer)和来源于间叶组织的肉瘤(sarcoma)，是严重威胁人类生命和健康的重大疾病。随着生物医学和临床诊疗技术的发展，早期发现和治愈的恶性肿瘤越来越多，能够有效治疗甚至治愈的中晚期恶性肿瘤也越来越多。恶性肿瘤的治疗理念和技术发生了许多根本性变化和革命性进步，也产生了一系列医学人文的新问题、新认识。本文从历史和现实结合角度，系统回顾思考肿瘤治疗新理念和新技术所引起的观念认识变化与应对策略，探讨肿瘤医学(oncology/oncological medicine)发展的新思路。

1 肿瘤治疗理念和技术的历史性进步

1.1 从不治之症到治病求生全面康复

回顾肿瘤治疗的历史，经历了原始的局部切除、近代的根治/扩大根治、现代的改良根治和当代保守性微创治疗联合放、化疗以及靶向、免疫等综合治疗发展阶段，其医疗目的、方法、技术基础、治疗结果和技术经济效应都明显不同，见图1[1-2]。在古代，人们虽然能够采取切割和烧灼等原始方法治疗肿瘤，但其理论和方法很不成熟，癌症成为“不治之症”，人们只能“望瘤生畏，谈癌色变”，甚至祈求神灵[3-5]。

图1 肿瘤医学不同历史阶段及其特征性技术基础与医疗目的变化

令人欣慰的是，肿瘤医学发展到现在，不仅化疗能够治愈部分淋巴瘤、白血病和精原细胞瘤等，放疗还能够治愈部分早中期鼻咽癌、食管鳞癌和肺鳞癌以及部分垂体瘤、脑胶质瘤等，通过综合介入微创和射频消融已经能够使部分早期肺癌、肝癌和乳腺癌等达到完全缓解[6-9]。介入微创治疗能够获得与根治手术相同的效果，而且治疗的损伤更小、并发症更少、生活质量更高。虽然医学仍然有很多难题没有解决，但“癌症”已不完全是“不治之症”；治疗癌症的目的不仅要治病保命，也要保器官保功能、提高生活质量[10]。

1.2 从巨创切除到微创、无创救治

在19世纪，随着人体解剖学和病理生理学的诞生与发展，特别是摆脱了宗教神学和封建枷锁，成功解决了麻醉止痛、伤口抗感染、止血和输血等关键技术难题，奠定了近代肿瘤外科基础。1882年，William Stewart Halsted提出了乳腺癌根治术(radical resection),多数患者获得治愈效果，局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高[11-12]。后来又有人提出了 “扩大根治术”“超大根治术”和“扩大超根治术”。由于出现了较多手术相关问题，如大出血、死亡、淋巴水肿和“搓衣板胸”等严重并发症，这些风险和代价太大的理论和技术自然受到质疑和冷落，被历史淘汰。

20世纪40年代～60年代以来，随着肿瘤化疗和放疗技术的进步，兴起了“改良根治术”、保留乳房的“保乳手术(breast-preserve surgery)”以及联合辅助放化疗的保守性综合治疗。这些理论和技术使多数早、中期乳腺癌能够获得根治效果，也明显降低了手术风险和并发症，还可获得更好的形体保护和医学美学效果[13]。在“至善至美、精益求精”等人文精神鼓舞下，这个方向得到较好发展。近30年来，随着介入微创技术和整形美容技术不断发展，射频消融、前哨淋巴结活检、腔镜下腋窝淋巴结精准摘除、术中淋巴结分子显像等技术和方法不断推陈出新。乳腺癌局部切除范围更小，局部正常组织保护更满意，微创保乳手术成为当今国内外发展的主流[14-15]。

1.3 从经验探索到精准施治

20世纪末，不断发展的现代分子生物学和影像技术找到了恶性肿瘤发生发展的基因微细变化，分子病理学检测技术能够检测出肿瘤相关分子靶点或基因变化(突变、融合、异位等)，从而为放化疗和靶向治疗提供敏感性分析和预测，避免无靶点乱用药和无效治疗[16]。多种先进影像技术(如CT、MR、PET-CT、PET-MRI、多维重建技术等)不仅使肿瘤诊断定位、疗效评价、病情变化检测等更加精准，也为确定手术切除和淋巴结清扫范围、制订微创治疗方案、优化手术入路和进行手术导航等提供更精准可靠的工具[17-19]。这些技术和方法虽然仍不能包治百病，但没有过去“神农尝百草”“珍妮种牛痘”那样盲目和危险。那种“杀敌一千自损八百”的经验式、粗放式临床实践正在成为历史。

1.4 从痛不欲生到奇迹般缓解

长期以来，肿瘤早期发展并获得治愈的患者比较少，多数就诊患者系晚期恶性肿瘤。这类患者往往病情较重、预后很差、很难根治，一些患者病临末期，病情不可能根本好转，只能采取“姑息性治疗”“保守治疗”“安慰性治疗”，甚至“放弃治疗”或者“临终关怀”。但也有个别患者和家属求生欲望强烈，倾家荡产也要多活而不放弃，甚至导致过度医疗[20-21]。

然而，就是有些绝不放弃的逆行者，通过姑息性治疗获得了进一步治疗的机会，通过介入微创或姑息性手术等病情得到一定缓解[22]。姑息治疗的理念和技术也在不断突破[23-24]。巨大肝癌的介入栓塞术，虽然不能使整个肿瘤消失，但介入治疗使肿瘤缩小后能够实施根治性手术切除或者射频消融，从而使肿瘤几乎完全消失，患者最终获得治愈，这样的病例越来越多[25-26]。

随着特效的分子靶向治疗、免疫治疗的不断发展，部分恶性肿瘤(目前主要是淋巴瘤、白血病、乳腺癌、胃肠间质性肉瘤、肾癌和靶向基因敏感型的非小细胞肺癌等)通过综合靶向治疗，基本能够获得完全缓解，达到接近治愈性效果[27-28]。姑息性治疗已经不“姑息”。“姑息性治疗”可能逐渐被个体化综合治疗、靶向免疫、挽救性治疗所代替[29-30]。

2 肿瘤治疗理念和技术革新的现实问题与困惑

2.1 新旧理念冲突与惯性思维约束

肿瘤治疗理念和技术进步给人类生命和健康带来了新希望。但在当今临床实践中，常常受到现有规范、惯性思维、习非成是等诸多限制。最初有人提出通过腹壁打孔切除胆囊的时候，医学界一片哗然；有人用腹腔镜作恶性肿瘤手术时，更是质疑时间长、会种植转移、费用太高等；目前机器人手术的临床应用也面临同样的问题。各种教科书和诊疗指南一方面指导规范着临床实践，另一方面随着时间的推移却限制了技术创新和突破。内窥镜微创手术的推广应用花了二三十年，介入微创技术经历了30多年还在艰难起步，精准医学更是嗷嗷待哺[31-32]。

2.2 风险代价与责任分担问题

医学干预措施本身是有风险和代价的。药有三分毒。肿瘤治疗理念和技术创新虽然有一系列的规避措施和方法，有临床前动物实验，有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期临床试验，要求科学客观评估安全性、疗效和远期获益，但任何新方法新技术的临床转化都有意外事件发生，不仅有多少和程度的差别，还常常面临新的风险。以结直肠癌治疗为例，过去采取经腹前切除(Dixon保肛)和经腹会阴联合切除结肠造口(Mile肛门改道)，不仅面临是否手术、选择哪种手术的问题，还要面对能否手术切除、能否保留肛门、会不会发生大出血、肠瘘、癌细胞残留转移、复发等一系列风险和担忧。随着新辅助放化疗的应用，术后复发率进一步下降，远期生存率进一步提高，治愈病例越来越多，但化疗的毒副反应如何应对又成为不得不面对的问题[33]。腹腔镜技术、超声手术刀和机器人手术逐渐应用，腔镜下结直肠癌微创根治和机器人手术在费用上却比传统开腹手术增加5倍～10倍[34]。微创手术带来的快速康复等临床获益，必然要付出更多的技术与经济代价。

目前，恶性肿瘤治疗后复发、再发问题还没有很好地解决[35]。虽然多数早期肿瘤采取标准的根治手术能够获得根治性效果，部分Ⅲ、Ⅳ期胃癌在新辅助治疗后，采取局部切除术也能获得完全缓解和较长的无病生存期[36]。然而，这些患者术后复发转移、再发肿瘤、手术相关并发症、放化疗副作用，甚至放化疗诱发新的肿瘤等诸多问题仍然有待解决。

2.3 精神心理和社会问题

肿瘤治疗理念和技术创新实践中，除了技术风险和经济问题，精神心理和社会问题更是多而复杂。如果患者及其家庭因病返贫，即使花钱治好了病，可能会带来家庭生活困难，甚至更多不幸和社会问题。是任其痛苦、放弃希望，还是穷尽所能、冒险逆行？医生们不得不思考这些事。即使竭尽全力应用循证医学来寻找证据和帮助决策，也会面临各种困难和心理痛苦，承担巨大的精神压力，产生不良情绪常常难免；因为患者和家属除了疾病本身带来的痛苦和负担，也存在长期反复的精神心理应激和负性事件，也会表现出不良的依从性和配合度[37-40]。

对于这些超出技术层面的艰难抉择和问题，临床医学和人文社科学者进行了不少研究和探索，建议通过更好的医患沟通，采取更为行之有效的叙事医学、风险分担和共享决策、寻求多学科合作乃至行政法规支持等新的办法予以解决，确实有了希望[41-44]。然而，医患矛盾、伤医害医损医事件古已有之，当今略盛，国外也不例外，原因何在，值得深究。除了庸医巫医骗子要整治，那些唯利是图、妖言惑众的害群之马不除不治，医风难好，医路难正。所幸不断的反腐和重归医学人文属性正彰显医学本色。

2.4 肿瘤治疗的复杂性与现有技术的局限性

肿瘤治疗理念和技术进步还没有根本解决临床实践的复杂性和不断增长的多元化医疗需求，医疗实践面临的现实问题也比较多而复杂，见图2。肿瘤治疗实践中，医生和患者不仅要面对能不能治、要不要治、治不治得好、会不会复发转移、有哪些并发症和风险等一系列问题和担忧，也要面对选择哪种方法、哪家医院、费用多大、身体和经济能不能承受、姑息或放弃等一系列问题和决策矛盾。脆弱不良、问题多多的医患关系，必然引发更多冲突和矛盾。承载了技术风险与代价的肿瘤治疗新理念和新技术，更是极易成为问题的导火索。

图2 肿瘤患者可能出现的多方面复杂症状、体征和人文社会问题

3 肿瘤治疗理念和技术革新的几点思考

3.1 面对问题困难，务必继续传承和创新

肿瘤是一类全身性慢性复杂疾病，与多种致瘤因子和基因异常有关，导致组织细胞异常增殖并不断扩散转移，引起一系列的局部和全身性临床表现。目前，大多数早中期恶性肿瘤能够有效根治或治愈，但大多数晚期患者仍然是只能减轻痛苦、延长生存和改善生活质量[45-46]。临床上出现症状、因病就诊者，绝大多数是中晚期患者。因此，不管是大医院还是小医院，不管是肿瘤专科还是普通内、外科的肿瘤患者，绝大多数是以中晚期患者为主。要提高肿瘤治疗水平和效果的关键，仍然是早防、早诊、早治的“三早”原则，这必须继续坚持和传承。

对于晚期肿瘤，如果没有根治希望，特别是终末期患者，国内外都倡导姑息治疗、带瘤生存，以安宁疗护、关怀照护为主，不做过度医疗，以提高生活质量，让患者安静平和、有尊严地度过余生。其诊疗的关键在于准确诊断和评估预后，这自然给了患者和医生巨大压力。但正是这些客观需求和压力，呼唤和推动着“安宁疗护/舒缓医疗”不断创新发展[47]。

3.2 肿瘤医学创新离不开人文学科的阳光雨露

由于医学不是万能的上帝，医务工作者就算是天使，也不能包治百病。在看到医学科技发展的必要性、迫切性和可观前景时，不得不承认其现实局限性、盲目风险性和脆弱性。单纯切除肿瘤不一定能治愈心灵创伤；过分逐利必然导致过度医疗；终末期肿瘤患者不姑息还积极，绝不仅是医疗浪费。就像治病需要担当风险和全方面照护一样，肿瘤医学创新也需要有人文社会学的关怀和培育[48]。

肿瘤治疗理念和技术创新一方面需要严格的伦理审查评估把握方向，另一方面要大力鼓励支持和发展。20世纪，Paul Ehrlich提出了抗癌“魔弹”(magic bullet)设想[49]。上百年即将过去还是天方夜谭，直到近几年，随着小分子靶向抗癌药物和免疫检查点人源化单克隆抗体相继应用于临床，姑息治疗显奇效，抗癌“魔弹”梦想终于变成现实。上百年、上百亿的代价终于有了难能可贵的科学回报，来之极为不易[50-52]。正是一代又一代的探索者前赴后继，不计其数的志愿者冒险逆行，这些“生命不息、探索不止”的科学人文精神，促使了无数科技梦想成真。

必须指出，目前精准医学所主导的基因检测技术和分子靶向治疗药物的费用高昂，微创机器人手术等技术的普及性、获得性严重不足，靶向治疗耐药也陆续出现，再次显示医学科技进步的艰难与不易[53-54]。一项科技成果的获益是有限的，只有探索是无限的。不能因为有“胎泥”就将科学的“婴儿”丢弃。新生的精准医学嗷嗷待哺，它的成长需要“母乳和养育”，需要“襁褓和呵护”。要让“器官遗体捐献、自愿参与”行动踊跃起来，让科学求实、拼搏奉献、敢医敢言、大爱无疆的正能量得以彰显，创新驱动的战略才能更好地得到落实。

3.3 肿瘤综合防治需要多学科整合担当

长期的研究和临床实践让我们有了深刻的体会，肿瘤医学必须继续在不断解决共性与个性、普遍性与特殊性的问题中艰难前行；现代医务工作者必须将精益求精的科学精神与关爱尊重生命的人文精神有机结合，通过循证医学、叙事医学等科学可行的新途径、新模式，在实践中解决好每一个患者的具体病痛，满足不断增长的多元化就医需求[55-57]。

虽然恶性肿瘤根治或治愈病例不断增多，患者生存期进一步延长，如何防止复发、转移和再发问题越来越突出，维持性治疗和预防性治疗正在逐渐兴起[58]。如对激素敏感性乳腺癌采取长期的抗激素维持治疗，不仅能够明显延长无病生存期、减少复发转移，也成为高危人群化学预防的有效措施。结直肠癌根治术后预防性治疗、幽门螺杆菌相关性胃癌和黏膜相关性淋巴瘤抗幽门螺杆菌治疗、乙型肝炎相关性肝癌抗乙肝病毒治疗、人类乳头瘤病毒疫苗防治宫颈癌等一系列新的方法和技术，相继成为国际癌症综合防治组织专家共识和指南。临床肿瘤专业人员，将要承担更多的肿瘤预防和公共卫生工作；医科院校和培训基地也面临学科调整、整合以及肿瘤综合防治新型人才的培养要求，这是新时代赋予的责任和担当[59-60]。

医学不是万能的，需要不断试错和探索,更需要理解和宽容，需要多学科整合与合作；医学的发展没有止境，肿瘤医学更是任重道远[61-62]。

4 结语

综上所述，笔者荣幸地看到肿瘤的治疗理念和技术已经发展到微创和个体化综合精准治疗的新时代，相关的医学观念和认识从“能不能治、要不要治”发展到“怎样更好、代价更小、更合理”的治疗。精准、微创和个体化综合治疗成为主旋律。这是一项全新、全面、系统的临床实践变革，包括一系列基于精准微创的综合、整合医学观念和临床实践要求[63-66]：(1)既要考虑局部病变的微创控制，又要想办法改善全身情况，加强功能保护和身心社会全面康复；(2) 既要尽快减轻临床症状、体征，又要着眼改善生活质量、延长生存时间；(3) 既要考虑目前治疗的及时性、有效性，还要考量全程管理，全面安排后期二三线治疗、复发耐药的对策以及转移再发后的预防和治疗等问题；(4)既要全面权衡手术、放化疗的利弊得失，还要综合考虑患者/家属的治疗意愿、社会经济条件、医院的技术水平、多学科协作保障能力、技术风险、临床预期获益等众多因素；(5)既要面对无奈、绝望和放弃，也要给予足够的尊重、理解和关怀呵护。

“魏则西事件”和“基因编辑婴儿”事件已经警示，医学科技的研究伦理及应用风险问题不容忽视，但肿瘤诊疗理念和技术需要不断破茧成长，也必然要经历人文学科的雨露阳光和暴风骤雨[67-69]。在应用新理念新技术的实践中，必须秉持科学精神与人文精神相统一、医患双方价值利益共济共赢等基本原则和理念，通过科学评估审查、多学科合作、循证医学、叙事医学和共同决策等新措施新模式予以完善、弥补和匡正与发展[70-71]。

肿瘤医学的进步，为当前及今后搭建了新的临床理念和新模式，见图3。这就是精准综合的全程多学科诊疗处置与慢性大病个体化、人文化的医疗与健康管理；正在振兴重塑的全科医学应从多学科整合走向新的大健康跨学科融合[72-74]。

图3 肿瘤多学科整合诊疗与相关新理念新模式