援鄂护士抗疫叙事日记的个案研究*

郭芮彤 孟 彩

1 研究背景与问题提出

庚子伊始，疫袭神州，驰援武汉抗疫的医疗队中，护士占68%[1]，面对疫情突然、工作任务艰巨、实行封闭管理等应激因素，易产生心理压力[2]，女护士们还需应对体力与生理期困境，如何完成任务的同时实现心理复原?心理学描述可以不受到严重压力、逆境损伤性影响的个人心理功能为“心理弹性”(psychological resilience)[3]，表示一系列能力和特征通过动态交互作用而使个体在遭受重大压力和危险时能迅速恢复和成功应对的过程[4]。

当前对一线抗疫医护心理压力与心理弹性的研究主要是来自于心理测量，如对武汉新冠肺炎收治专区的482名本地女性护理人员，于2020年2月23日～25日使用抑郁-焦虑-压力量表中文精简版(Chinese Short Version of Depression and Stress Scale,DASS-21) 、心理弹性量表调查[5]，以及对陕西收治新冠肺炎的定点医院的103名医护人员(护士89名)[6]、北京定点医院的86名护理人员(女性80名)[7]使用心理弹性量表调查，都属于对心理弹性结果的量化描述，未能描述发生过程。援鄂抗疫护士的驰援日记是“在重大突发公共卫生事件背景下涌现的个体叙事”[8]，由一线抗疫亲历者具体描述现场处境与工作、生活的身心体验，是具有时间顺序与空间感知的个体叙事。本研究聚焦其所包含的心理弹性的质性内容，发现高压情境下既能完成任务又能保持心理复原的过程与策略，为公共卫生危机事件中医护人员的身心复原提供参考框架。

2 理论与方法

Hauser等[9]最早将心理弹性引入叙事分析，“生命故事的建构反映出人们对逆境的心理弹性”[10]，本研究将弹性模型引入援鄂护士抗疫的生命故事。

2.1 心理弹性模型

心理弹性研究起始于20世纪50年代，发展过程中建构了多种心理弹性的理论模型。在对个体方面，最具指导性与整合性[11]、系统性[12-13]、影响力[14]的是Kumpfer的心理弹性理论模型，包含外部环境、个体内部、个体与环境互动3个维度。外部环境含客观存在的危险与保护因子，危险因子即对个体身心安全健康造成直接威胁的因子，而保护因子则是减少危险因子消极影响的因子，二者相互作用，“使得个体能在面临压力情景下保持平衡,防止出现消极发展结果”[12]。个体内部维度含认知、情绪、行为和身体等主观因子，环境外部因子与个体内部因子相互作用过程可导致心理弹性产生[13]。互动既包含个体选择、感知环境、主动与环境建立关系，也包含着环境要素的反馈。

2.2 叙事心理学“部分—内容”分析方法

叙事即叙述的事实，是人们建构生命经验成为有意义的基本形式[14]。叙事心理学认为，个体心理具有叙事本质，透过叙事了解人类经验，强调外界环境，更“强调人对于生活事件时有一定的选择权利……在生活中，我们可以有计划地选择其结果、主动去实施，卡尔将这种体验称为主动经验……叙事本身是个体主动选择的过程”[15]22。援鄂抗疫护士的驰援日记是“当事人自己对生活故事的建构”[15]93，主动选择的经验叙事材料形成了多元意义。本研究采纳“部分—内容”分析方法是“把叙事材料中与研究目的有关的部分抽出来，根据某一种理论把相关的内容分成几个类别，将叙事材料中的关键句子分别纳入到不同的类别中”[15]138，属于质性研究，“对质性研究来说，其要点是从个体叙述的经历中提炼出对人类行为的深层阐释”[16]，本研究依据日记表征的心理弹性的叙事单位，对叙事内容主题提取、分类、抽象、数据分析，再进行阐释。

3 对象与程序

3.1 确定对象

根据质性研究目的性抽样原则的校标抽样选取研究对象，先为抽样设定一个标准或一些基本条件，再选择符合标准或条件的个案。本研究确定的标准与条件为：有关心理弹性内容具有典型性、完整性与多维性；叙事时间具有连续性，包含开始、过程与结果。辽宁中医药大学附属医院护士张霜为2020年1月26日首批援鄂的护士，在武汉蔡甸区人民医院工作至3月20日返乡，从1月29日起每天通过“Rosemarry_霜儿”新浪微博发布驰援日记，用文字、照片叙述抗疫亲历的所看、所感、所想、所做，是完整而连续、综合多维的生命故事。日记充满基于客观现实的乐观语调，在高水平心理弹性方面具有代表性，转发量与点赞量达到10万以上，被新华网、腾讯网等媒体大量报道与转载，是传播广泛、影响力大的典型个体叙事样本，确定为本研究对象。

3.2 研究程序

本研究采纳先由理论到材料，再将材料与理论互动的策略，使用Nvivo11软件进行材料编码、编码检验、编码分析与理论建模展开研究[17]。第一步将驰援55天(1月29日～3月20日)的53篇日记录入软件，使用Kumpfer模型中维度和因子作为一级、二级节点，对资料进行预编码，再反复阅读材料，根据具体情境与内容调整二级节点，并提取材料中文字作为本土化编码，获得33个三级节点。第二步持续比较编码，修订、合并节点，确定编码定义，并贯穿材料核检编码与节点分配，见表1，节点级别的逻辑关系由因子内容到因子类别再到维度逐级抽象。第三步进行词频统计与内容分析。第四步获得心理弹性过程模型。

表1 编码定义与节点分配表

3.3 研究信效度检验

本研究为研究主体未介入研究对象与研究情境的非介入性研究[18]，对二手数据进行叙事内容分析。信度依靠检验编码的可靠性，效度依靠研究者检核、数据之间相互验证。一是采取两个研究者检核，减少编码偏差，提高数据定性可靠性。二是与既有研究结果互证提高研究结果可靠性，如身心负性体验的各项内容与其他研究结果互验。三是检验理论饱和度，用其他援鄂护士的日记进行检验，未发现新的维度与因子。四是搜集环境数据，弥补研究者非现场介入。采集武汉蔡甸人民医院官网发布的信息检验日记叙事中情境数据的一致性。

4 结果

从个案叙事的内容数据发现援鄂一线护士的心理弹性模型，见图1，压力源引起个体的身心负性反应，由环境保护因子、个体弹性因子、互动建构因子共同作用，促使个体应对压力，获得心理复原。

图1 心理弹性过程模型

4.1 压力源

个案叙事涵盖一线工作与生活环境中存在的工作任务(含病区建设、医疗护理、生活服务、心理护理)；工作负荷(含工作时长、防护穿戴)、病患情况(含数量增加、程度加重)；感染风险；日常处境(隔离)5种压力源与11个压力内容，共23个参考点。其中感染风险属危险因子，由一线战友感染致死的叙事体现。

4.2 身心负性反应

从个体内部维度的身体、情绪、精神类别中提取，包括身、心水平各有20个参考点、4个类别、5个内容：身体不良反应(包括破损不适与睡眠问题)；身体负性感受(力不从心/疲惫)；心理负性情绪(包括恐惧、悲伤等)；心理替代性创伤的负性体验。其中，防护穿戴与工作时长引起身体负性体验；身体不适感与睡眠问题是时间跨度最长的叙事单元，持续到返乡前1周。替代性创伤体验指助人者的一种内在经验转变, 是当事人的创伤同理投入所产生的结果[19]。由于叙事者对患者进行心理护理，存在情绪感染的机会。日记里虽没有直接对患者死亡的叙事，但在2月4日讲述女患者夫妇的真实故事，表示深深被患者丈夫的真情相依与牵挂所感动。第二天叙述患者转重症室，想到她丈夫的“那种无助、那份爱，心里很不好受”；另外，因抗疫医护牺牲引发的“内心很沉重，很难过”“哭了好久”等叙事，都界定为替代性创伤体验的叙事单元。

4.3 保护/弹性因子

4.3.1 环境保护因子

日记记录了来自环境/情境提供的客观存在的6个类别的12个保护因子，见表2。充足的防护物资提供了对感染风险的有效保护；休息提供了对身体疲惫的保护；工作氛围具有忙而有序、团队和睦如家的特征。食品的多样丰富提供了身体营养的保障，元宵节、二月初二提供的节日服务体现了一线生活环境贴心温暖的特征。围绕一线抗疫的社区/社会辅助工作体现守护可靠的特征。叙事中，后方派出单位先后及时寄送防护物资、去家中慰问、寄送家乡特产，以及家乡满城“亮灯”与欢迎英雄回家的隆重仪式是有效的物质与精神保护因子。

表2 外部环境保护因子表

4.3.2 个体弹性因子

该维度包含行为、观念系统、情绪管理3个类别；7个因子，见表3。用锻炼身体、吃药解决睡眠问题，喝咖啡“提劲”保证“继续战斗”的精神状态。观念系统包含四种信念：战斗必胜的信念；医者大爱的职责信念；文化信念——如用中国文化生死观应对战友死亡；美善与力量信念，用以应对舆论中质疑与消极的声音。自我认知包括多种角色认知，及“平凡”的自我评价。

表3 个体内部弹性因子表

4.3.3 互动建构因子

该维度指个体主动、选择积极经验，与环境要素链接时获得环境积极回应的个体叙事，在个案中显示有四类别，见表4。社会支持感的概念有客观与主观两个视角，前者指环境中客观物质或精神的支持，本研究已将此置于环境维度内，而在互动维度中则采纳主观视角的社会支持感，即“受尊重被体谅的情感支持及满意度”[20]，又称作领悟社会支持。叙事者通过人际之间、人地之间、地域之间的亲社会获得较高的社会支持感。叙事者通过对与武汉、家乡、亲人、战友亲密互动的计划/向往获得希望感。叙事者通过关注环境内的美食、自然美景，工作成效(如病患痊愈出院)获得积极体验。叙事心理学强调个人解释系统的主观力量[21]，叙事者对驰援行动进行诗意升华，将驰援行动置于生命全程中作为意义非凡和有价值的经历，并重新解释、评价环境中的事件和信息,包括幽默化，以及对确诊数据的突增进行医学解释，减少民众恐慌。高效能感包含个体与集体高水平的能力与工作效率，由医疗队团结合作、高效完成任务的叙事显示高集体效能，与个体效能相辅相成。

表4 互动建构因子表

5 结论与讨论

此个案叙事呈现的心理弹性结构具有3个维度、13个类别、29个因子，援鄂抗疫护士的心理弹性的产生除了个体特质外，既依赖客观存在的环境保护因子的丰富，也依赖个体与环境互动的积极性、及时性与质量。

5.1 心理弹性结构的验证与补充

本研究强调心理弹性结构中区分外部环境维度的客观性、个体内部维度的主观性与互动过程的关系性。就目前国内对护士心理弹性的研究文献来看，主要使用中文版Connor-Davidson韧性量表的坚韧、自强、乐观3个维度[22]，属于个体内部的单一维度，遵循的是个体特质论，即认为心理弹性是个体自身所具有的应激能力。从本研究个案3个维度弹性因子的总参考点64个、144个、141个数量来看，个体内部的参考点数最多，验证了个体主观能力的重要性。(1)该个案显示的迅速行动、信念坚定、自我认知、内省、情绪管理等能力是援鄂抗疫护士心理弹力的主观基础。(2)互动维度比个体维度的参考点数仅少3个，显示互动的重要性。互动强调主客间的一来一往的信息、情感交互，一方面环境确实存在的积极信息与资源可供个体选择，以便形成积极经验与认知；另一方面，个体主动与环境建立关系，及时提出物质情感需求，并反馈身心所获。(3)环境维度的保护因子是心理弹性的客观基础。既有研究已发现焦虑、抑郁等负性情绪与心理弹性负相关，与压力正相关，我们将负性情绪拟定为压力反应指标，正性情绪则为心理弹性指标，考察日记中正负情绪的叙事单位发现，正性参考点数85个，占情绪叙事总数的75%，显著多于负性。从与之相关的编码叙事来看，负性情绪只与环境现实压力源有关，如物资紧缺、感染风险。与正性情绪叙事相关最多的是环境维度的保护因子，其次是互动维度的社会支持感、选择积极经验与个人维度的观念系统，说明环境维度是心理弹性的首要影响。

5.2 应对策略

个案叙事还显示了援鄂抗疫环境中的3种应对策略：(1)回避负性刺激信息降低替代性创伤性体验的回避策略。(2)针对身体生理期、失眠、浑身没劲等问题，迅速行动应对身体负性反应的问题中心策略。(3)情绪觉察与管理，及时恢复积极心态的情绪应对策略。

此外，个体信念，特别是文化信念帮助叙事者获得正性情绪情感，显示了文化应对策略，以深刻价值观与深度情感相融的家国情怀为内核。个案用“同根家人”的叙事以爱家人的情感链接战友、患者，以爱家的情感链接国家、土地。如3月8日日记写道：脱下防护服的我，要守护好我的“小家”，穿上防护服的我则要守护好“大家”。叙事者为国履责的行为获得光荣与骄傲，与葛静和杨秋等[23-24]的研究一致。文化信念的高频叙事显示文化认同影响心理弹性，与“文化因素对个体复原力的发展产生积极影响”[25]的研究结论一致。

个案在情绪应对方面显示了情绪管理方面的不足。叙事显示了良好的情绪觉察能力，并用意志克服、辩证思维等方式转化负性情绪，管理技巧以认知与意志等理性方式为主，缺乏情绪表达多元化技术，如身体放松等感性方式。叙事者在后续日记中，记录了家乡环境提供心理评估与辅导，这是对援鄂抗疫医护回归原有轨道的有力保护。为持续维护身心健康，预防应激障碍发生，本研究建议外部环境为“拼过命”的及继续在为重大公共卫生事件中做贡献的医护人员，从身体、心理、生活等方面提供物资与精神支持，包括对行为、情绪等方面管理能力的培训与及时进行心理评估和干预。