术后乳腺癌患者体象对创伤后应激障碍和创伤后成长的影响：反刍的中介作用 *

孙小然 赵 悦 李文浩 安媛媛

(1 南京师范大 学心理学院，南京 210097) (2 苏州 高新区第一中学，苏州 215011)

1 引言

目前，我国每年因恶性肿瘤死亡的人数占死亡总人数的1/4（陈万青等, 2015），其中，乳腺癌是最主要的恶性肿瘤之一，其发病率位居我国女性恶性肿瘤的首位（于莉, 孙丽美, 亓伟业, 李玉丽,2018）。同时，我国乳腺癌的发病率增速是世界平均水平的两倍，乳腺癌已经成为威胁我国女性健康的重大隐患。我国罹患乳腺癌的患者数量庞大，预计到2021 年可达250 万例（陈万青等, 2015）。过往研究表明，乳腺癌症患者往往会产生沮丧、痛苦、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）等消极心理反应（张宗城, 叶桦, 岑建宁, 张艳玲, 刘丽, 2015）。PTSD 是在经历了重大创伤的患者中最为突出的一种消极心理反应（Norris, 2006），指个体在受到非同寻常的、威胁到个体生命安全的创伤性事件后延迟出现的一种心理反应（邓明昱, 2016），其核心症状分别是闯入性、回避性和警觉性增高（Angell, 1996）。虽然与其他恶性肿瘤相比，乳腺癌患者预后效果相对较好（陈万青等, 2015），但是患者（尤其是女性患者）仍然会因此承受极大的痛苦，因为患者的身体外观、感觉和功能可能发生了一些暂时或永久的消极变化（Lewis-Smith, Diedrichs,Rumsey, & Harcourt, 2018）。因此，了解乳腺癌患者存在的创伤后心理反应是非常有必要的。有研究显示，我国术后的乳腺癌患者PTSD 的检出率为26.70%～58.00%，远高于普通人群的检出率（7.00%）（程玲灵, 杨芳, 赵立辉, 孙玉倩, 2017; 李玉香, 2018）。

在PTSD 的三个指标中，第一个重要的指标是闯入性症状，是指患者经历创伤性事件后，常常会反复出现错觉、幻想，患者会感受到自己彷佛又置身于创伤性事件发生时的情景中，从而产生十分痛苦的体验等。第二个指标是回避性症状，是指患者不愿意提起和创伤事件有关的事件、尽量避免谈及相关的话题等。第三个指标是警觉性增高，体现在患者难以集中注意力、易激怒、入睡困难或容易惊醒等（邓明昱, 2016）。

但是，乳腺癌患者在与创伤性事件作斗争的同时，并不是只会产生消极的心理反应，创伤性事件也会给他们带来一些积极的改变（马兰, 李惠萍, 王德斌, 2013），如创伤后成长（posttraumatic growth, PTG）。PTG 是指个体在与威胁其安全的创伤性事件作斗争时产生的积极心理反应，主要体现在自我觉知、人际体验和生命价值这三个方面的改变（Tedeschi & Calhoun, 1996）。研究发现，在许多癌症患者中都会出现PTG 这一积极变化与成长的现象（马兰等, 2013）。乳腺癌患者PTG 发生率高达73.01%（Schroevers & Teo, 2010）。PTG 能够促使患者调动资源来有效应对创伤事件，达到身心健康的良好状态。

近年来，研究者开始关注PTSD 和PTG 的影响因素及其机制。研究表明，反刍、积极重评等应对方式和社会支持对创伤后心理反应的形成起到重要作用（Vranceanu, Hobfoll, & Johnson,2007）。除了上述一些与创伤相关的普遍性因素外，对于乳腺癌这一特殊群体来说，越来越多的研究发现，体象是一个更重要的预测因子（Helms,O’Hea, & Corso, 2008）。体象是指个体对于自我身体构造和功能的感知，是一个动态的发展过程，当身体的形象和功能改变时，体象也会随之改变。绝大多数乳腺癌患者在接受乳腺癌根治手术后会产生乳房缺失的情况，这会产生相应的体象问题（侯志瑾等, 2014）。乳腺癌患者经历手术后可能导致乳房不对称、瘢痕、感觉丧失和淋巴水肿，而辅助治疗带来的副作用可能包括脱发、疲劳、体重波动、皮肤和指甲变色，以及更年期症状加剧等（Lewis-Smith et al., 2018）。研究表明乳腺癌患者体象问题会带来PTSD 等消极心理反应（洪晔, 王慧琳, 王建平, 2006; Janoff-Bulman,1989），甚至会影响乳腺癌患者的治疗效果及康复（Paterson, Lengacher, Donovan, Kip, & Tofthagen,2016）。对于PTG 而言，对自己身体具有良好的体象也会有助于提高PTG 的水平（苏怡, 方桂珍,2018）。但在体象问题比较严重的情况下，患者也有可能凭借积极的应对方式悦纳自我，珍惜自己所拥有的资源，更乐观地面对生活，从而提高PTG 的水平。以往研究缺乏对这一问题的详细论述，因此，体象问题的强弱如何影响PTG，这一点也是本研究所需要探讨的。

那么，体象如何影响包括PTSD 和PTG 在内的创伤后身心反应呢？中间机制又是怎样的呢？首先，破碎世界假设理论指出，个体在经历生活中的负性事件时，之前稳固的核心信念系统会受到冲击，这使得个体无法应对创伤性事件（Janoff-Bulman,1989）。负性事件之后，个体最常见的反应是一种强烈的脆弱感，因为他们从未想过如此糟糕的事会发生在自己身上。对于乳腺癌患者来说，手术带来的身体形象上的改变会给身心带来巨大的冲击，因此患者会对之前的信念系统产生怀疑和否定，产生消极的认知信念，进而产生诸如PTSD 这样的消极心理反应（Begovic-Juhant, Chmielewski,Iwuagwu, & Chapman, 2012）。其次，Tedeschi和Calhoun（1996）提出的PTG 整合模型认为，PTG 是与创伤事件斗争的结果。癌症使患者身体不再完整，其带来的刺激会改变个体的自我认知，可能会促使个体对创伤事件、自我、世界等产生积极思考，从而引起PTG 的产生（周宵, 伍新春, 陈杰灵, 2015）。有许多实证研究发现，乳腺癌患者尽管身体完整性遭受破坏并饱受疾病带来的身心折磨，但当他们利用反复思考、积极认知和情绪调节等诸多积极的应对方式去面对生活时，也会出现积极的成长和改变（马兰等, 2013; 苏怡,方桂珍, 2018）。

由此可见，体象影响个体创伤后身心反应的机制可能通过患者自身的认知情绪调节来实现。其中，研究发现反刍这一认知情绪调节方式对于PTSD 和PTG 是一个十分重要的预测因素（Zhang,Xu, Yuan, & An, 2018）。反刍是指反复地思考与创伤性事件有关的想法和感受（Garnefski, Kraaij, &Spinhoven, 2001）。研究表明，反刍会加剧PTSD症状，产生更少的积极心理变化（Chan, Ho,Tedeschi, & Leung, 2011）。不过，也有研究者认为，个体采用表达抑制策略（如反刍）会减少对创伤事件所引起的消极情绪的感知，从而减轻消极情绪的影响，促进PTG 的产生（周宵, 伍新春,曾旻, 田雨馨, 2016）。可见，乳腺癌患者反刍与创伤后心理反应的关系尚不稳定。

综上可知，体象对反刍有着一定的预测作用，而反刍又是PTSD 和PTG 的重要预测因子。因此，本研究假设反刍可能是体象影响PTSD 和PTG 的中介因素。为此，本研究以确诊为乳腺癌并接受完手术的患者为研究对象，考察体象对PTSD和PTG 的影响，并考察反刍在其中的中介作用。根据以上论述，本研究提出以下假设：（1）体象问题可以正向预测PTSD，也可以显著预测PTG，但其对PTG 的影响方向有待证实；（2）反刍在体象与PTSD 和PTG 之间的中介效应显著。

2 研究方法

2.1 被试

于2018 年3 月，在江苏省某三甲医院选取已经确诊并刚刚结束手术的乳腺癌患者为被试，全部为女性。入选标准如下：（1）诊断为0～Ⅳ期的乳腺癌患者并且意识清醒；（2）良好的口头表达能力并且自愿参与本研究；（3）年龄大于或等于18 岁。排除标准包括：（1）病情危急、无法理解或清晰地回答问题；（2）其他生理或慢性疾病；（3）存在明显心理障碍和精神疾病。本研究的样本包括153 例术后乳腺癌患者，筛除无效问卷3 份，获得有效问卷150 份，被试的年龄范围为26～81 岁（平均年龄51.02±11.13 岁）。

2.2 研究过程

本研究在征得患者、患者家属及医院的同意下进行施测，由研究助手对指导语进行说明，大部分被试能够独立完成问卷内容，少数不能独立完成问卷的被试由研究助手帮助其理解问题并完成问卷。问卷完成后，当场收回，整个施测过程大约需要20 分钟左右，之后由训练有素的研究助手对其进行心理健康教育和心理疏导，以消除问卷填写过程中可能带来的不适反应。本研究已通过南京师范大学伦理委员会批准。

2.3 研究工具

2.3.1 体象量表（Body Image Scale, BIS）

采用洪晔等（2006）修订的体象量表，该量表共10 题，适用于患任何癌症和接受任何癌症治疗的患者。采用4 点计分，0 代表“一点也不”，3代表“非常多”，分数越高，表示乳腺癌患者在体象上存在的问题越多。该量表在本研究中的Cronbach’s α 系数为0.875。

2.3.2 认知情绪调节问卷中文版（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire-Chinese Version, CERQ-C）

采用朱熊兆等（2007）修订的中文版认知情绪调节问卷的反刍分问卷，用于评估个体遭遇负性生活事件后使用的认知情绪调节策略。该量表包括“我不断地想这个事情是多么可怕”等4 个题目。该量表采用5 点计分，1 代表“几乎从不”，5 代表“几乎总是”，得分越高，表示个体越有可能在面临负性事件时使用这一特定的认知策略。该量表在本研究中的Cronbach’s α 系数为0.829。

2.3.3 创伤后应激障碍量表（PTSD Symptom Scale,PSS）

采用中文版创伤后应激障碍症状量表（周宵,伍新春, 安媛媛, 林崇德, 2017），测查创伤后应激障碍的症状。该量表包含17 个条目，其三个维度分别是闯入性症状、回避性症状、警觉性增高症状。该量表采用4 点计分，0 代表“从未”，3 代表“总是”，分数越高，表示PTSD 症状越严重。该量表在本研究中的Cronbach’s α 系数为0.874。

2.3.4 创伤后成长问卷（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）

采用修订后的中文版创伤后成长问卷（周宵,伍新春, 安媛媛, 陈杰灵, 2014），共有22 个项目。该量表采用6 点计分，1 代表“没有变化”，6 代表“变化很大”，分数越高，表示个体经历创伤后得到的积极成长越多。该量表在本研究中的Cronbach’s α 系数为0.916。

2.4 数据处理

采用SPSS23.0 对本研究中的描述性统计、皮尔逊相关分析等进行处理，采用AMOS24.0 检验假设模型和中介模型。模型拟合采用卡方自由比（χ2/df）、塔克刘易斯指数（TLI）、拟合优度（CFI）、近似的均方根误差（RMSEA）。根据温忠麟、侯杰泰和马什赫伯特（2004）的建议，χ2/df小于5、TLI 和CFI 大于0.90、RMSEA 小于0.80 时，模型通常被认为拟合良好。为了评估中介，本研究对1000 个样本进行了校正偏置引导估计，其置信区间为95%。在本研究中，如果区间置信度中不包含0，则认为存在中介效应（Mackinnon,Lockwood, & Williams, 2004）。

3 结果

3.1 描述性统计及变量间的相关分析

对参加此次研究的150 名被试进行人口学信息和病情相关信息的调查，其中人口学信息包括文化程度、婚姻状况、生育状况、居住地、家庭类型、家庭收入水平。病情相关信息包括病程情况、病程分期、手术方式。相关分析的结果如表1所示。

3.2 反刍在体象与PTSD、PTG 关系中的中介检验分析

3.2.1 测量模型结果

首先建立一个包含两个潜变量和一个显变量的测量模型，潜变量为PTSD 和PTG，显变量为体象。其中，PTSD 潜变量是由闯入性症状、回避性症状和警觉性增高症状三个维度抽取得来；PTG潜变量是由自我觉知的改变、人际体验的改变、生命价值的改变三个维度抽取得来。分析体象对PTSD 和PTG 的直接效应模型图和路径，直接效应的模型拟合指数为：χ2/df=1.028，TLI=0.999，CFI=0.999，RMSEA=0.014。结果表明，该模型是正确的，并且适合进行进一步的分析。

3.2.2 中介模型结果分析

在体象与PTSD、PTG 之间加入反刍作为中介变量后，模型结果见图1，各项拟合指标如下：χ2/df=0.869，TLI=1.007，CFI=1.000，RMSEA=0.000。说明该模型为过度拟合状态，经过调整，修改过后的模型结果见图2，各项拟合指标如下：χ2/df=1.274，TLI=0.986，CFI=0.993，RMSEA=0.043。路径分析结果发现，体象可以正向预测反刍、闯入性症状、回避性症状和PTG（β=0.28,p＜0.001; β=0.53,p＜0.001; β=0.49,p＜0.001; β=0.18,p＜0.05），反刍可以正向预测闯入性症状和回避性症状（β=0.21,p＜0.01; β=0.16,p＜0.05）。

表1 体象、反刍、PTSD 与PTG 之间的描述统计与相关分析

图1 反刍在体象与PTSD 和PTG 之间的中介作用

图2 反刍在体象与PTSD 中的闯入性、回避性症状和PTG 之间的中介作用

采用Bias-Corrected Bootstrap 程序对中介效应进行检验（Preacher & Hayes, 2008）。检验结果如表2 所示。可以发现，体象经反刍至PTSD 中的闯入性症状、体象经反刍至PTSD 中的回避性症状的中介效应95%的置信区间均不包含0，说明上述中介效应成立。

表2 中介效应显著性检验的Bootstrap 分析

4 讨论

本研究采用结构方程模型探究了体象对PTSD和PTG 的影响，并对反刍在其中的中介作用进行了检验。结果表明，接受手术后的乳腺癌患者的体象对PTSD 具有显著的正向预测作用，也就是说乳腺癌患者术后身体意象问题越严重，创伤后的应激性症状越严重，这与以往的研究一致（Dyer,Bublatzky, & Alpers, 2015）。与此同时，乳腺癌患者的体象对PTG 也具有显著的正向预测作用。患者的身体意象问题可能会激发个体在完美意象丧失的情况下不得不接受现实，接纳真正的自我，从而产生对“自我”以及“自身力量”的深沉反思和认识。所以，乳腺癌患者经历手术后，尽管身体有一些不完美，但是相比于生命的重要性，他们反而更会产生一种“化茧成蝶”的体验，从而更能够获得PTG 的体验。

在进一步分析体象影响创伤后反应的机制时可以发现：一方面，体象通过反刍这一认知情绪调节方式对PTSD 中的闯入性症状和回避性症状起到正向预测作用。正如PTSD 的认知模型所指出，对于创伤性事件及其后果的反复思考和回忆会使个体更加痛苦，产生消极的心理反应（Szabo,Warnecke, Newton, & Valentine, 2017）。乳腺癌的治疗，大部分采用根治切除的手术方式，这会对身体的外观、感觉和功能产生重大影响。“切除”意味着“丧失”，丧失为个体带来的身体形象上负面而持久的影响会给个体的身心带来巨大的冲击。个体对自己术后的“丧失”身体形象越不满意，越会采用反刍认知情绪调节方式，个体越采用反刍的应对，越容易出现闯入性症状，仿佛自己仍然置身于创伤性事件发生时的情景中，从而产生痛苦的体验。反刍还会产生回避性症状，这是指个体不愿意提起和创伤事件有关的事件、避免谈及相关的话题。对于不满意自己术后身体形象的患者来说，减少使用反刍思考来面对创伤经历，可以减少PTSD 症状的发生。

另一方面，本研究发现体象通过反刍无法对PTG 起到预测的作用。这表明个体越不接纳自己术后身体形象，就越会通过反刍这一消极认知情绪调节方式不断思考、反复回想，这整个过程并不会促进PTG 的产生，这一结果与以往研究发现一致。以往结果表明，个体经历创伤经历后，一般采用积极的情绪认知方式会导致PTG 的产生（Chan et al., 2011）。PTG 整合模型指出，PTG 是与创伤事件斗争的结果，创伤带来的刺激会促进个体认知的改变，促使其对创伤事件、自我、世界等产生积极思考，从而引起PTG 的产生（周宵等, 2015）。刚刚经历过切除手术的乳腺癌患者存在严重的体象问题，他们更倾向于使用抑制性情绪调节策略，会对自己的经历和感受不断回想，对人生感到悲观失望，因此出现的积极性改变较少。

同时，本研究发现反刍这一消极的认知情绪应对可以中介体象到PTSD 的作用，但是并不能中介体象到PTG 的过程，这提示，PTSD 和PTG 的内部产生过程可能是有“双通道模型”（安媛媛,伍新春, 刘春晖, 林崇德, 2013），即消极的应对方式（如逃避、反刍）正向预测PTSD，但是不能负向预测PTG，而积极的应对方式（如问题解决、寻求支持）可以正向预测PTG。由此可见，未来的研究应着重去探究体象与PTG 的中间机制。

综上所述，本研究对于揭示体象对创伤后心理反应的作用及其内在机制具有一定的理论意义：一方面，体象是预测PTSD 的一个重要因素，乳腺癌患者对自己术后身体满意度越低，并且越是采用消极认知情绪调节方式（如反刍），出现的创伤后应激反应越严重。建议在对患者的未来干预中，可以着重进行认知情绪方面的训练，鼓励患者更多地使用积极的、适应性的情绪调节方式，从而增加患者对自己身体变化的接纳。另一方面，体象不仅能正向预测PTSD，也能正向预测PTG，换句话说，个体存在的身体形象问题越多，乳腺癌患者产生的消极心理后果越多，可能的积极成长也越丰富。尽管本研究取得了一些研究结果，但仍存在一些不足。首先，本研究是横断研究，对于变量之间随癌症后恢复和发展的时间变化的关系无法进行探讨，后续的研究可以设计纵向追踪研究，更好地探讨体象对PTSD 和PTG 的长期作用机制。其次，本研究所使用的问卷均是自评量表，可能存在缺乏客观性等问题，未来研究中可以通过他人报告或访谈等多种方法进行心理变量的考察。

5 结论

本研究发现，术后乳腺癌患者的体象既可以正向预测乳腺癌患者的PTSD 和PTG，也可以通过反刍这一认知情绪调节方式作为中介机制影响PTSD。