柴胡加龙骨牡蛎汤在皮肤疾病的应用

侯志庄

（东莞市望牛墩医院皮肤科，东莞 523200）

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景之《伤寒论》，第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[1]该方由柴胡、半夏、人参、黄芩、茯苓、大枣、生姜、龙骨、铅丹、桂枝、大黄、牡蛎组成，主治因伤寒太阳表证误用下法，而成表里俱病，虚实互见之变证。《伤寒类方》提出：“柴胡加龙骨牡蛎汤能下肝胆之惊痰，而以治之癫痫，则必有效。”《经验集录》本方主治曰：“治小儿连日壮热，实滞不去，寒热往来而有惊悸者。”后世医家在不断实践中总结得出其具有疏利肝胆、调节阴阳、调气助升降、镇惊止心悸等功效，临床常适用于治疗癫痫、精神分裂症、抑郁症、焦虑症、神经官能症、小儿多动症、失眠、慢性疲劳、更年期综合征等。笔者发现，此方用于治疗皮肤科疾病效果显著，现就其病机及方证浅述如下，同时，列举笔者临证中验案1例，望同道指正。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤的方证特点

《黄帝内经·素问》记载：“厥阴之表，名曰少阳。少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳之气是胆经气机的疏泄决断与三焦气化的调达决渎功能的综合体现，对人体气机的条畅疏泄与气血津液的枢通转运发挥重要作用，因此手足少阳经脉传导异常、三焦和胆经气化失常均属少阳病的范畴。

柴胡加龙骨牡蛎汤在外感热病中的主治是太阳之邪未解，误下后，随经传入少阳，邪气弥漫，表里俱病。识别本方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”为辨证要点[2]，具体表现在“行为、情感、言语、思维、感觉、意识、注意与记忆、睡眠等方面的障碍，以及癫痫、震颤、头痛、耳鸣、肌紧张等神经系统的病变”[3]。胸满一症，为足少阳胆经之气机郁滞，是少阳病柴胡证之标志性症状之一[4]；三焦为人体水液之道路，手少阳三焦气机郁滞，气化失常则小便不利；少阳为三阳枢机，掌管人体气机之出入运转，邪入少阳致使气机失于调达通顺，继而上下内外气机郁滞不通，故一身尽重转侧不得平。少阳病见神志症状，属于少阳病的另一特点，因少阳主枢机而又胆主决断，如小柴胡证之“心烦”“默默不欲语”，大柴胡证之“郁郁微烦”等，神志症状为重，为主症，乃为邪入少阳血分所致，因心主血脉藏神明，血分邪热最易扰动心神，又加少阳胆参与神志活动，故少阳血分邪热，更易导致神志病症的发生[3]。因此在治疗上以小柴胡汤治其胸胁苦满，加用桂枝化气治其气上冲，使内陷之邪气得以外解；加用茯苓渗湿利其小便，加用大黄清泻胃热而止谵语，加用龙骨牡蛎铅丹镇静安神而治其烦惊，终使错杂交合之邪得以从内外同解。方中铅丹有毒，用药时剂量宜小，疗程宜短，有报道称其久用或大剂量运用易致贫血，现常用代赭石、磁石等代替。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤在皮肤疾病的应用

2.1 慢性荨麻疹 慢性荨麻疹是一种皮肤出现局限性水肿性瘙痒性风团，突然发生、发无定处、时隐时现、反复发作的变态反应性皮肤病，与食物和食物添加剂、药物、感染、异物吸入、物理及化学因素、遗传因素、内分泌激素水平及精神因素等有关，相当于中医的“瘾疹”，其中医证候十分复杂，往往虚实错杂、寒热夹杂，有专家认为顽固性荨麻疹患者表现有少阳病证的寒热往来，邪在表里之间，使用柴胡加龙骨牡蛎汤加减辨证治疗相当对症[5-6]，刘建新[7]以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，治疗肝郁化火灼伤阴液，肌肤失养，并见心烦、易怒、多梦、情绪激动的荨麻疹患者，取得满意的疗效；孙右材等[8]认为慢性荨麻疹与营卫不和、肝气亢盛有关，对平素急躁易怒的中青年荨麻疹患者，采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗取得良好疗效；在罗仁华[9]的46例临床研究中，使用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗的顽固性荨麻疹患者与依巴斯汀相比治愈率较高而且复发率较低；章敬芳等[10]将80例顽固性荨麻疹患者随机分为治疗组和对照组各40例，对照组患者口服依巴斯汀片，每日1次，治疗组口服柴胡加龙骨牡蛎汤加减，结果对照组有效率为60%，治疗组有效率80%。

2.2 斑秃 斑秃是一种局限性的斑片状脱发，骤然发生，无明显自觉症状，任何毛发部位均可受累。现代医学多认为是T淋巴细胞介导的器官特异性自身免疫性疾病，同时与遗传、内分泌失调、感染、精神等因素有关，中医学尚无斑秃之病名，依据其临床表现，多归属“油风”范畴，俗称“鬼舔头”“鬼剃头”，目前对斑秃尚无统一的辨证分型标准，各医家多按照个人观点辨证分型，进而组方用药，有医家在临证过程中准确辨证，谨守少阳枢机不利这一病机，将柴胡加龙骨牡蛎汤灵活运用于斑秃的治疗，疗效良好[11-12]。

2.3 痤疮 痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症性皮肤病，中医称肺风粉刺、酒刺等。其病因复杂，表现多样，虽生于皮肤表面，但与其脏腑功能失调紧密相关。有医家运用本方治疗半表半里证未罢，湿热上结，或少阳郁热、气火扰心型痤疮均取得不错的疗效[13-14]。

2.4 激素依赖性皮炎 激素依赖性皮炎是由于长期使用或不规范使用含有糖皮质激素成分制剂，导致皮肤组织变薄、潮红，有红血丝，或者皮肤干燥、粗糙、脱屑甚至萎缩、色素沉着等多形态损害的皮肤病，随着糖皮质激素在皮肤科的应用越来越广泛，激素依赖性皮炎的患者越来越多，禤国维教授认为糖皮质激素是中医的“毒”，属药毒的范畴，认为该病的主要病机为毒邪蕴结、阴阳失调[15]，张明峰等[16]对90例面部激素依赖性皮炎随机分为两组进行研究，其中对照组予外用氟芬那酸丁酯软膏及丁酸氢化考的松软膏，治疗组在外用药物的基础上口服柴胡加龙骨牡蛎汤，两组均治疗2周，结果治疗组总有效率较对照组高。临床上发现柴胡加龙骨牡蛎汤对面部阵发性灼热感、局部红斑、干燥伴脱屑为主的激素依赖性皮炎患者疗效较好。

2.5 结节性痒疹 结节性痒疹是以风团样丘疹、结节、奇痒为特征的瘙痒性炎症性皮肤病，病因不明，多与神经精神因素、虫咬、胃肠功能紊乱等因素有关。中医称之为“马疥”或“顽湿聚结”，主要病机为风湿热毒外袭兼内在禀赋不足或瘀阻肌肤所致。穆祥琴[17]运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗结节性痒疹28例，疗效确切，另有个案报道对皮肌炎和白癜风有效[18-19]。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗皮肤疾病理论探析

人体皮肤的生长代谢的物质基础在于气血津液，气血津液充沛通畅，则皮肤光泽、功能维持正常。同时，人体内部脏腑功能的正常运行，离不开体表皮肤“卫外”功能的支持和配合，内外相应维持整体功能的正常运行。少阳经在人体经脉传导中起着枢纽作用，协调统一人体体内阴阳平衡，脏腑功能的相济为用。少阳枢转功能正常，则肌肉丰满，皮肤润泽，当少阳枢机不利，则影响皮肤发挥正常功能，甚至发生损容性疾病。《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”当今社会经济发展迅速，生活工作节奏加快，忧思过度、劳累熬夜、精神紧张等社会心理因素对身体健康产生的负面影响也越来越大。《黄帝内经》明确指出“怒伤肝”“思伤脾”“恐伤肾”的情志致病学说。现代医学研究表明长期的负性情绪与心身疾病的生理基础密切相关，其通过大脑皮质影响下丘脑内分泌系统及植物神经系统，最终导致内环境紊乱而影响人体的生理及心理状态，而现代药理研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保护心血管、解痉等作用。黄煌认为柴胡加龙骨牡蛎汤可以看作神经精神镇静剂，对于亢奋型精神异常可以镇静安神，对于抑郁型可以疏肝解郁，可以双向调节[20]。柴胡加龙骨牡蛎汤方证可以归纳为有神经精神症状，以胸胁苦满为主的柴胡证。在临床治疗皮肤疾病时，患者体质多偏实中夹虚，胸胁苦满，有水饮证，如身重，舌体多偏胖大，苔白厚腻等；有神经精神症状，如语速快而杂乱、紧张、烦躁、失眠、记忆力减退等；对于慢性荨麻疹、湿疹、斑秃、黄褐斑、黑变病、扁平苔藓等皮肤病，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证的皆可应用，不必拘泥于病名及皮疹形态，另外对于与神经精神障碍相关性皮肤病如神经性皮炎、结节性痒疹、拔毛癖等疾病，使用本方可获意外之效。

4 典型病案

患者男性，44岁，2019年5月初诊。阴囊湿疹病史3年余，病情反复发作，近2月发作频繁，瘙痒剧烈，外院口服抗组胺药物、激素软膏外涂及外洗，症状改善不明显。刻诊：阴囊部多发性红斑、丘疹、抓痕、血痂、色素沉着，皮肤浸润肥厚，表面有鳞屑，部分皮肤增厚粗糙呈苔藓样变，瘙痒难忍，夜间明显，口干，晨起口苦，纳可，眠差，大便偏硬，小便黄，舌体胖大偏暗，苔红稍腻，脉弦细。慢性胃炎病史多年，时有胃脘部不适。西医诊断：阴囊湿疹，中医诊断：湿疮（肝郁脾虚，湿热内蕴），处方：黄芩、党参、茯苓、香附、白鲜皮、地肤子、苍术、淮山药、防风各15 g，龙骨、牡蛎各 30 g（先煎）、柴胡、桂枝、法半夏各10 g，薏苡仁30 g，5剂，水煎服，每日1剂。2诊：服药后瘙痒较前减轻，睡眠好转，舌稍红，苔薄白，脉弦细。前方加乌梢蛇6 g以内通外达，透剔搜风，7剂。3诊：瘙痒已不明显，前方续服7剂，巩固疗效。

按语：阴囊湿疹又名绣球风、肾囊风，明代陈实功《外科正宗·肾囊风》记载：“肾囊风乃肝经风湿而成。其患作痒，喜浴热汤；甚者疙瘩顽麻，破流脂水，宜蛇床子汤熏洗二次即愈”。[21]该病总由禀赋不耐，风、湿、热邪阻滞肌肤所致，病情迁延难愈，严重影响患者的生活、工作质量，患者病程较长，遇事易心慌、激动，心胆气虚，心神失养，突感外邪，痹阻心脉，气机不通，扰乱心神，故夜寐差，晨起口干口苦，肝脏疏泄功能失调，肝木克伐脾土，脾胃运化功能失调，故时有胃脘部不适；方取柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、调理气机、镇静安神，加防风、白鲜皮、地肤子祛风止痒，苍术、淮山药、薏苡仁健脾祛湿。考虑病程较长，邪热入里，加用乌梢蛇以搜风通络。诸药合用，肝胆疏利、湿热自除。

5 结语

现代医家对柴胡加龙骨牡蛎汤的临床运用及相关的作用机制不断深入及拓宽，纵观近年国内发表的该方相关的文献资料，临床运用普及在心理精神科、颅脑神经科、妇科、心血管科、消化科等多科疾病，在焦虑、抑郁、失眠、癫痫、胃肠病等的治疗中发挥了重要作用。皮肤科疾病常以局部皮疹为主诉，重视对局部皮损的辨证，“有诸内，必形诸外”，人体局部的皮损表现与内在脏腑器官组织功能失调紧密相关，且相互联系与影响。在辨治皮肤病的时候，重视患者兼证，审度病机，不拘泥于病名及皮疹形态，抓住疾病的病机与主症，柴胡加龙骨牡蛎汤之方证亦可适用于诸多皮肤病，如慢性荨麻疹、慢性湿疹、皮肤瘙痒症、银屑病、黄褐斑、结节性痒疹等。正如《黄帝内经》所强调的“谨守病机”“无失病机”，审证求因，辨证施治，则可效如桴鼓。