神经外科重症医学从理论到实践的飞跃

王宁

在神经外科整体取得巨大进步的过程中，神经外科危重症医学是重要的参与者并起到非常关键性的作用。从国际视角回顾，神经重症医学的建立与发展经历了一百多年的历程，已经建立了完整的理论并形成了规范化的临床实践[1]。相比较而言，我国则只有近20年的历史，神经重症的许多理论还没有落实到临床实践中。

一、神经外科重症医学是随着神经外科专业化分工逐渐形成的学科

神经外科各亚专业学科的逐渐形成是神经外科学近年来长足发展的标志之一。在我国大型神经外科中心，以疾病类型为主形成的亚专业，包括颅脑创伤、脑血管病、颅内肿瘤、脊柱脊髓、小儿神经外科、功能神经外科等，以治疗技术手段为主形成的血管内介入、神经内窥镜等，这些亚专业的神经外科医生专注于神经系统性质基本相同、或者解剖部位特殊的某一类疾病，从病理生理的基础、解剖学研究以及独特手术技术的运用，可以给予神经外科某一疾病提供系统性的治疗，达到当代最佳的治疗效果。这些亚专业的形成，在精准、精确治疗的时代，极大地提升了复杂的神经外科疾病临床诊疗水平。在神经外科这种专业化发展的进程中，也形成了以治疗神经外科各种疾病类型中的危重症、围手术期高危病人的神经外科危重症专业，这一亚专业的主要工作范围包括重型颅脑损伤、重症动脉瘤性下腔出血、自发性脑出血、急性脑血管闭塞等急重症，也包括鞍区、颅底、脑干的巨大肿瘤，高分级脑血管畸形、高龄或者伴有原发严重基础疾病的神经外科病人围手术期，以及神经外科术后有严重并发症的病人[1]。神经外科危重症专业的目标，就是降低神经外科危重症病人的死亡率，提高治愈率，使得高风险手术、高龄病人的手术以及有严重并发症的病人，获得良好的预后。

二、神经外科危重症的观念、理论与临床实践之间仍需架起一座桥梁

神经外科危重症理念与实践仍存在巨大的鸿沟。一方面，神经外科危重症在临床中的重要作用虽然已形成了共识，但我国神经重症病房及团队建设与实际需求仍有巨大的差距。我国人口基数庞大，需要治疗的神经外科危重症病人数量较大。神经肿瘤、脊柱脊髓、功能性神经外科疾病等病人可以跨地域选择医疗单位，而神经外科危重症病人主要依赖于一定地理范围内的神经外科单位进行救治。只有为数不多的大城市神经外科中心建立了设备先进、团队完整的神经外科危重症病房，与神经外科整体发展不匹配。我国各地市、医学院的附属医院，大多数神经外科更注重先进影像系统、导航设备、手术显微镜、内镜等器材的装备与建设，而对专门的神经外科重症病房配置和医生护士团队建设关注不够，这是阻碍神经外科重症发展的现实障碍。另一方面，神经外科重症的医生接受了神经外科重症的许多概念与理念，如隆德概念、颅内压(ICP)监测、脑灌注压(CPP)的调节以及压力反应指数(PRx)、低温治疗、多模态神经重症监测等[2-4]，都是国际和国内神经外科重症学术交流中的热点话题。遗憾的是，迄今为止，这些具有基础理论性质的研究成果，或者单中心临床研究有效的治疗方法，鲜有大样本的、多中心的随机对照临床研究结果来证实其有效性，同时，这些大多数来自于对颅脑创伤的基础研究与实践，是否在重症出血性、缺血性脑血管病及其他类型重症中同样适用？因此，专业医生需要在对神经重症基础理论深刻理解的基础上，通过严谨的临床研究设计、规范化地在临床进行验证，对其适应证、禁忌证以及临床疗效和疗法相关并发症进行客观评估，才能得出具有循证学依据的结果。

三、神经外科重症医学向实践的飞跃需要持续努力

神经外科学的发展史对神经外科重症医学的发展具有极大的启示。1957年美国加州大学的Theodore Kurze医生首次将显微镜应用到神经外科手术中，1958年Raymond Donaghy在美国伯灵顿创建了世界上第一个显微神经外科培训中心，1965年Gazi Yasargil教授师从Donaghy学习显微外科技术。Yasargil将显微神经外科技术应用于临床实践，持续培训全世界的神经外科医生学习显微神经外科技术；在神经解剖学方面，建立了以脑池分离开放为手术通道的微创技术；出版了系列的显微神经外科学专著，开创了显微神经外科的新时代，Yasargil成为具有非凡影响力的神经外科世纪伟人。神经内镜专业的发展同样如此，二十多年前神经内镜开始在神经外科应用时还存在质疑，大多数也仅仅是作为手术中观察术野的工具，独立由内镜完成的手术很少，而当今许多神经外科手术可以由内镜独立完成，垂体瘤更是成为首选内镜手术的疾病。可以说，神经内镜已成为神经外科不可或缺的亚专业[5]。从显微神经外科、血管内介入技术、内镜神经外科的发展史，可以看到理论向实践的飞跃，需要不断地研究学习本专业的知识与技术，丰富专业的理论基础，不断地对医生进行规范化的培训，扩大专业队伍，不断地进行临床实践、从实践中发现问题、解决问题，最终成为一个成熟的亚专业。据本人的不完全检索，国内近年来发表了涉及神经外科重症疾病相关的专家共识近30篇，但大多数内容没有国内的专业研究，说明我们的临床实践还有较大差距。神经外科重症专业与神经外科其他专业的诊断方法、干预手段虽有些不同，但学科发展的方式与方法具有一致性。因此，将神经外科重症理论向临床实践的飞跃，还需要从本学科其他亚专业汲取成功的经验，持续努力。

在我国，神经外科重症医学专业的重要性及作用，已经得到各医院管理者和神经外科权威专家的广泛认知，具备了建设发展这一专业的行政基础。专门从事神经外科重症医学的临床医生肩负着学科进步的直接责任，在临床中应以卓越的工作，使得危重症病人有良好的预后，从而使其成为神经外科中不可或缺的亚专业。神经外科重症，在不断扩大自身团队的同时，要精诚合作，开展多中心的交流与临床研究，验证与丰富基础理论，并以中国自身大量的临床实践，产出具有较高国际水平的临床规范，实现神经外科重症医学基础理论向临床实践的跨越。