胃食管反流病误诊支气管哮喘1例

朱晓波，崔也桐，梁 杰，郭 刚，张和平

（1.解放军31668部队，青海 西宁 810007；2.宝鸡市中心医院呼吸科，陕西 宝鸡 721000）

胃食管反流病（gastroesophageal refux disease，GERD）是消化科常见疾病、多发病；支气管哮喘是呼吸系统常见病、多发病，但喘息、喘鸣并非哮喘独有，临床表现为哮喘样发作的疾病很多，不乏误诊的病例。本例报道1例误诊为哮喘的胃食管反流病，在于提高临床医生对该类疾病的认识。

1 病例报告

患者李某，女，43岁，以“咳嗽、气喘3年，加重15天”主诉入院。3年前无明显诱因出现咳嗽、气喘，呈阵发性，刺激性，咳少量白痰，伴呼吸困难，活动时加重。吸入沙丁胺醇后气喘缓解；此后，每次发作时均予抗感染、平喘、间断吸入沙丁胺醇等治疗，有缓解，但气喘仍频繁发作，严重时语不成句。外院诊断：支气管哮喘。15天前天受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气喘加重，夜间为著，不能平卧而来我院。既往无过敏性疾病史；家族无哮喘疾病史。入院查体：T：36℃，P：96次/分，R：23次/分，BP110/60 mmHg；端坐位，咽充血，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，闻及散在哮鸣音，呼气相为主；心率96次/分，律齐；双下肢无水肿。血气分析：PaO286 mmHg PaCO2：32 mmhg HCO3-19.4 mmol/L HE：-5.6 mmol/L。肺功能示：限制性通气功能障碍，弥散功能降低，小气道气流中一重度受限，通气储备功能中度降低，过度通气，肺功能稍受损；吸入物变应筛查、食入物变应原筛查：阴性。入院诊断：支气管哮喘急性发作（中度）。予抗感染、扩张支气管（头孢呋辛、多索茶碱、氨溴索、甲泼尼龙琥珀酸钠、吸入布地奈德混悬液）治疗后，夜间仍有气喘，同时感腹胀，返酸，胸痛。考虑胃食管反流病可能，请消化内科会诊后停用糖皮质激素、茶碱并于3天后行胃镜检查，示：胃底-胃体粘膜充血，水肿，散在新鲜出血点，提示：食管炎，出血性胃炎。24小时胃酸测定:长反流周期数＞5分，DeMester评分：18.72（上限：14.72）。遂修正诊断为：反流性食管炎，胃溃疡。调整治疗，停用β受体激动剂、茶碱及吸入激素，口服奥美拉唑 20mg 2次/日，多潘立酮10mg 3次/日，治疗2周，反酸消失，气喘缓解，随访2月无复发。

2 讨 论

胃食管反流病（GERD）是多种因素造成的以食管下括约肌功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，是胃十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状。临床表现多样，轻重不一，临床表现分为 ①食管症状：典型症状、非典型症状。典型症状如：烧心，反流，非典型症状有吞咽困难、胸骨后异物感等；②食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、肺炎，胸痛等；③并发症：上消化道出血、食管狭窄等。除Mays1976年提出“胃型哮喘”之外，汪忠镐[1]院士又提出“胃食管喉气管综合征”的诊断标准。胃食管反流引起哮喘可能与以下机制有关[2]：①反流物进入气管，刺激迷走神经感受器引起气管、支气管痉挛，也可用反射机制诱发气管痉挛和呼吸阻力增加；②进入呼吸道内的酸性胃内容物，刺激并损伤呼吸道黏膜，发生化学性炎症或胃肠内细菌随食物进入呼吸道，由此可引起细菌性炎症。同时不排除消化道酸雾刺激引起呼吸道症状。GERD的诊断基于①典型的烧心，发酸症状，②胃镜下发现反流性食管炎，③食管过度酸反流的客观证据。该例患者系年轻女性，有典型的反酸、烧心、胸痛、夜间咳嗽、气喘等症状；胃镜下显示反流性食管炎，符合胃食管反流病的诊断标准。误诊原因至少有以下几点：①该患者存在典型的GERD症状却以呼吸道症状就诊于呼吸科；②呼吸科医师诊断思路狭窄，仅限于呼吸系疾病；思想大意，满足于现有的诊断，未能认识呼吸道外症状与体征；知识面狭窄，对GERD认识不足，忽视了GERD的常见症状。③问诊不详细，未能从病史、症状询问中发现有用线索；查体不仔细，没有发现阳性体征；缺乏足够的鉴别诊断和有效的检查手段，使病情持续进展，直到抗感染治疗无效时才考虑到GERD。

临床上引起发作性气喘、气短的疾病种类较多（变应性肉芽肿性血管炎，弥漫性泛细支气管炎，复发性多软骨炎，胃食管反流病等），呼吸科医师在本例哮喘的诊治中存在以下不足：（1）理论基础不牢，对哮喘的病因、发病机制、临床特点等认识不足，对诊断标准没有了然于胸；（2）临床基本功不扎实，询问病史不全面、查体不细致、辅助检查不够；（3）思维不够严密，诊断哮喘仅依据不全面的病史、症状、体征、辅助检查，忽略了与其他疾病的鉴别；（4）惯性思维严重，将治疗效果不佳归因于哮喘反复发作的特性，甚至诊断为难治性哮喘，单一追求治疗升级，导致误诊误治。防范误诊误治重点需采取以下措施：（1）客观、系统的病史资料，反复、细致的体格检查，准确及时的疗效观察；（2）必要的辅助检查，如嗜酸细胞、ANCA、胸部影像学、肺功能、支气管镜、胃镜检查及24小时食道测酸等；（3）重视与相关疾病的鉴别尤其是症状相似疾病的鉴别，做到正确的诊断哮喘，避免随意诊断难治性哮喘；（4）避免想当然，依据循证医学、指南进行临床诊疗工作。