疾病临床诊断名称与疾病分类编码名称的契合研究应用

王月新，代 巍*

（联勤保障部队第九八三医院质量管理科病案室，天津 300142）

随着临床疾病分类编码的确立，基于医学基础原理。于ICD-10编码基础,针对不同病理类型进行有效的数据分析及系统评估,通过构建契合临床诊断的疾病分类编码字典库,为临床病案信息的填写提供便捷，可有效简化临床病案信息编撰时效性,引入医学循证调研，提高病案信息与医院管理中的应用价值。

疾病诊断为临床优质医疗服务开展的重要前提之一，有效的疾病诊断须借助综合影像学分析、病理检测、临床症状及体征、实验室检查等综合手段，针对患者疾病进行病机探究及病因分析，以便划分病理类型，制定针对性治疗对策。要求临床医生需客观对待病理表现，并借助临床诊断数据针对患者病历疾病进个性分析，其临床常用诊断手段包括病理解剖、病因探究、疾病分型、病理分期、合并症诊断等综合维度。随着临床医学朝着科学化、系统化方向发展，世界卫生组织针对不同病理类型，依据通用疾病分类方式，制定疾病分类第十次修订版，下文简称为ICD-10[1]。

1 现状分析

基于我国现代医学发展较晚，随着我国现代西医持续化发展，与国际医疗管理相接轨，依据ICD-10编码管理原则针对院内病案信息进行有效整理及归类，但由于其临床缺乏唯一标准，故导致临床医生开具出院诊治，及编码人员编码核对时极易受到文化差异、受教育程度、个人习惯等因素，导致病案信息管理质量不佳情况的发生，极易出现中英文混淆、诊断命名编码错误、不规范诊断名称、诊断名词过于口语化等情况的发生，严重影响编码数据的管理及分析[2]。同时，随着临床医学快速发展，病案信息管理需要与时共进，传统的ICD编码原则更新较为缓慢。无法与快速发展的医疗需求相契合，ICD-10无法满足临床医生诊断疾病、病案信息填写需求，需开展有效的疾病分类编码名称探究，以满足临床快速发展的病案信息管理及精细化管理需求，提高临床诊断疾病按管理的有效性。

2 对 策

于临床病案信息管理中引入循证医学模式，针对临床相关诊断数据及患者基础资料，开展可靠性及系统性评估，将疾病分类编码与临床诊断资料有机结合，引入多媒体管理技术，于我院信息管理中引入计算机网络，开展电子病历管理平台，建立以ICD-10为诊断基础的疾病分类编码字典库，依据既往临床工作经验开展电子病历管理系统，将门诊医生与住院医生两工作站相结合，于既往临床工作中针对常见诊断名称进行汇总及归纳，通过有效的排列分布，针对病例名称进行有效整理，规范其诊断，并针对其最终诊断名称公布结果，于科室内进行普及教育，针对临床医生及编码人员相关诊断名称，科学性进行公证，提高临床编码界定标准[3]。借助先进文献查询，据其诊断名称进行专科分类，要求由医务处、信息统计处及各科组织人员进行多方讨论，确定最终疾病临床名称，并针对临床诊断名称与国际ICD-10字典库进行对照，明确ICD-10字典库疾病分类编码，规范临床病例填写，针对病历填写人员个人习惯进行纠正，帮助其建立科学的临床书写习惯，并与我院编译的ICD-10编码字典库进行对照，引入多媒体管理系统，将上述统一界定的疾病分类编码原则字典库与临床电子病历系统相契合，于电子病历管理系统登录界面儿中引入疾病分类编码原则入口，输入相应疾病首字母进行检索时，可由系统后台自动生成标准的ICD-10编码，对于病案首页进行信息填写，确保病案信息与电子病历系统中疾病编码相一致，提高病案管理有效性[4]。

3 讨 论

疾病分类编码临床应用优势显著，ICD-10疾病分类编码于临床应用主要目的以规范医生诊断名称填写为主，既往临床医学由于缺乏规范性的填写指南，导致医生于诊断填写时自我主动性较强，疾病全称与疾病简称混淆，于临床档案管理具有较大难度，严重阻碍临床档案管理规范化制度的确立；随着临床档案管理时效性要求较高，于临床疾病诊断既往问题进行系统化分析，以明确疾病病名规范，建立符合临床的疾病字典库，针对临床存在不准确的疾病诊断病名进行汇总及分析，并予以修正，建立规范性、科学性的临床疾病诊断字典库，便于医生于疾病诊断填写时，可于对应字典库内选取合适病名，可显著提高医生填写有效性及准确性，最大程度降低病案填写返修情况；显著提高临床档案管理时效性，疾病ICD-10编码的确立，为档案管理人员与临床医生沟通提供便捷，于临床确立诊断疾病字典库后，结合医院既往工作存在的问题，确保医生于疾病病名填写时有规章可遵循，可及时调取字典库，以确保疾病诊断填写有效性；并于疾病编码期间，若发现填写有误后，可及时调取相应的诊断资料进行内容核对，以便确定填写有效性，不断完善及更新字典库内容，形成良性循环，可显著简化疾病编码人员与临床医生沟通情况，有效提高临床契合度，极大程度增加病案编码人员对临床相关知识的了解情况，利于提升编码人员专业技能；同时对医生病案书写规范性具有良性指导价值；疾病分类编码是基于我国医学发展需求，契合我国档案管理内容，不局限于国际疾病编码规则，针对临床疾病诊断及编码需求而制定，临床契合度更高，便于临床应用，利于科研及管理，符合我国临床医学发展需求，以便提病案资料管理质量，为医疗事业发展、管理服务及科研教学提供帮助。

4 小 结

临床医学快速发展导致其临床诊断与疾病分类研究不对等情况的发生，故导致临床病案信息管理困难，为了帮助临床诊断与疾病分类相同步，不便于临床信息管理，需明确疾病统一名称，完善疾病编码字典库，确立统一规范的病案信息管理原则，以便为科室及医院管理提供有效的帮助，不断完善ICD-10编码原则，推动临床字典库持续化发展。