产科梗阻性分娩相关疾病诊断ICD编码分析

马学军

（安徽医科大学附属巢湖医院，安徽 巢湖 238000）

梗阻性分娩是指当产妇第一产程开始时还存在影响分娩的O32～O34中的因素，导致产妇不能顺利的进行分娩，通常需要剖宫产或者其他方式助产[1]。疾病和有关健康问题国际统计分类（ICD）是归类、检索、统计、提取医疗、研究与教学病案资料中信息的重要工具。产科疾病涉及孕妇和胎儿两方面，编码规则多，繁琐，相对于其他科有其自身的特点。这需要医师书写病历要详细、认真，编码员要仔细阅读病案内容，了解分娩进程，按照ICD-10编码规则准确编码。编码准确率直接影响医院管理、教学、临床科研等方面工作的开展。通过对梗阻性分娩的病案进行回顾性分析，找出错误原因，提出改进措施，帮助编码人员提高编码准确性。

1 资料与方法

资料来源于某院病案系统，通过计算机检索2018年01月1日～2018年12月31日出院诊断ICD编码为O64-O66，共得到52份病案。认真阅读病案首页疾病分类编码、出院记录、病程记录、手术记录等病案资料。按照ICD-10编码规则，由2位编码员核查出院诊断疾病编码，对错误原因进行分类统计。

2 结 果

2.1 编码情况

医院2018年01月01日～2018年12月31日产科梗阻性分娩病案52份中，出院疾病诊断编码错误共计13例，错误率为25%。其中，巨大儿伴头盆不称O33.5编码成头盆不称难产O65.4有5例38.4%；为其他原因的胎盆不称给予的孕产妇医疗O33.8编码成头盆不称难产O65.4有4例30.8%；漏斗骨盆O33.3编码成漏斗骨盆难产O65.3有2例15.4%；均小骨盆O33.1编码成头盆不称难产O65.1有1例7.7%。肩先露O32.2编码成横位引起的梗阻性分娩O64.4有1例7.7%。

2.2 案例分析

2.2.1 案例1

孕妇30岁，系停经39周+4天，待产入院，无阴道流血及流水。孕妇入院诊断为妊娠期糖尿病。B超评估胎儿体重4 Kg，考虑孕妇妊娠合并巨大儿可能，存在相对性头盆不称，经阴道试产成功可能性小。孕妇具有剖宫产指征，行剖宫产手术，分娩一活女婴，体重为4.45 Kg。出院主要诊断为头盆不称难产O65.4，其他诊断为妊娠期糖尿病，经选择性剖宫产术的分娩，单胎活产。

分析：产妇存在巨大儿伴头盆不称，具有造成梗阻性分娩的影响因素，但是产妇没有试产而是选择了剖宫产，所以没有造成梗阻性分娩，故出院主诊断应该为巨大儿伴头盆不称，编码为O33.5。

2.2.2 案例2

孕妇35岁，停经39周+5天，无产兆入院。产检和B超预估胎儿大小4304 g,尽量经阴道分娩，必要时行剖宫产。入院第四天在会阴保护下顺利分娩一活男婴，体重4.37 Kg，查宫颈无裂伤，会阴Ⅰ度裂伤，按解剖结构层次缝合会阴切口。出院主诊断为巨大儿难产，编码为O66.2，其他诊断：会阴Ⅰ度裂伤 头位顺产 单胎活产。

分析：产妇存在巨大儿，具有引起梗阻性分娩的影响因素，可是整个分娩过程进展顺利，只有会阴Ⅰ度裂伤，没有行剖宫产或产钳助产，所以没有造成梗阻性分娩。故出院主诊断应该为妊娠合并巨大儿，编码为O36.6。

3 讨 论

3.1 编码错误原因

（1）编码员没有认真阅读病案内容，对梗阻性分娩的定义掌握不扎实，最终导致梗阻性分娩相关疾病编码错误。（2）产科病历书写医师态度不认真，病案首页诊断未能正确反应病历的真实内容，而上级医师又没有及时发现并修改。

3.2 提高编码质量的对策

3.2.1 业务知识的学习

编码员要努力加强疾病分类的学习，做到熟练掌握编码规则。除了编码学习外，还要增加临床知识的学习，因为病案信息学是一门边缘学科，所以只有全面掌握疾病分类和临床医学才能准确编码。

3.2.2 与临床医师的沟通

编码员加强与产科医生的沟通，了解病情，弥补病历内容的不全，有助于提高编码准确性。

3.2.3 医院开展培训班

医院相关管理部门定期组织临床医生参加ICD-10疾病编码培训班，增加医生对疾病编码的认识。

综上所述，疾病编码是一份既复杂又枯燥的工作。要想胜任这份工作，成为一名优秀的编码员，必须要熟练掌握疾病分类规则、具备丰富的临床知识、认真阅读病案资料内容，还要加强与临床医师的沟通。目前，ICD-10已广泛应用于医院各个方面，包括医疗付款管理、医院等级评审、医教研资料检索、临床路径等。所以，提高疾病编码准确性至关重要。