陆德铭教授中医外科临证使用黄芪经验选萃

刘 静，朱 琰*

（1.上海市中医医院肿瘤科，上海200071；2.上海中医药大学附属曙光医院药剂科，上海200021）

陆德铭教授是我国著名的中医外科专家。 陆老师深受海派中医外科名家顾伯华先生的青睐，拜入顾伯华门下，得顾氏外科真传，为顾氏外科第三代传人。 陆老师临证50 余载，精于中医药治疗乳腺疾病、疮疡、甲状腺疾病、肛肠病、皮肤病、毒蛇咬伤、急腹症等。 笔者有幸作为国家中医药管理局第五届全国名老中医师承班的学员跟师学习，得其临证使用黄芪的点滴心得，并溯源经典，总结一二。

1 治疗外科疾病重视健脾益气

《灵枢·外揣》曰：“盖有诸内者，必形诸外”，因此中医外科历来重视内因对外科疾病发生发展的影响[1]。 陆老师秉承这一思想，认为中医外科大多数病症表现为病在表，病位浅，但其根本原因还是在于脏腑气血失调，其中尤以脾胃为重。 脾主运化水谷精微，居中土而灌四旁，为后天之本、气血生化之源，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。 若元气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，所以脾虚气弱是外科疾病的重要内因之一。陆老师推崇《外科正宗》，认为其学术思想极好地体现了中医学脾胃理论，该书《卷一·痈疽治法总论》中即提到“盖疮全赖脾土，调理必要端详”，认为周身气血、脉络、四肢、百骸、五脏六腑皆藉脾胃以生养，脾胃盛则气血盛，脾胃衰则气血衰，所谓得土者生、失土者亡。在治疗上提出“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，主张“外科尤以调理脾胃为要”，具体治疗方法上，提出治疗疮疡时“首尾皆不可损伤元气脾胃，尤为至要”“脉虚病虚，首尾必行补法”。在《卷二·溃疡治法》一节中例举的症状多辨证为 “脾虚”“里虚”“肉冷肌寒”“脾弱”“气血俱虚”等，治疗多以“补托温中”“峻补”“大温气血”“补中益气”“醒脾助胃”“助气血”等为主，所列25 首方中健脾益气或气血双补方剂的超过20 首，非常符合临床实际情况。

陆老师总结先贤理论，强调脾的强弱与卫外功能有关，一方面脾气之盛衰，关乎卫气之强弱；另一方面脾主肌肉，《灵枢·经脉》曰“肉为墙”，《灵枢·五癃津液别》曰“脾为之卫”，都指肌肉的护卫作用；如果卫气虚弱，肌肉失于护卫，外邪即乘虚而入，此所谓“虚邪”。脾的强弱还与元气盈亏有关，《脾胃论》曰：“内伤脾胃，乃伤其气”，脾虚则气血生化乏源，元气不足，脏腑失养，功能不足，无力托邪外出。 此外，脾主运化，促进药物的消化吸收，进而发挥治疗作用。

陆老师认为随着生活质量和行为习惯的变化，疾病谱也随之改变，痈、疽、疖、疔等传统的中医外科疾病发生率在降低，而慢性疾病及其并发症的发生率逐渐升高，受病日久，邪正相搏，元气未有不衰者。因此，脾虚气弱这一内因的重要性日益凸显。 陆老师临证遵《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”之旨，辨证重脾胃虚实、气血盛衰，治疗重顾护脾胃、健脾益气，当攻即攻，可补便补。 元气充、根本实则病邪退，纵有余症、杂症、坏症，当先固本，而后调之、和之、散之，无不愈之理。 如果不论新病久病，元气盈亏，一味攻伐，即如“盲人骑瞎马，夜半临深池”，非常危险。

2 黄芪是健脾益气要药

黄芪性味甘温，入肺、脾二经，陆老师认为中医外科使用黄芪有悠久的历史，早在《五十二病方》中就记载“黄芪治疗疽病，肉疽则倍用。 黄芪、白蔹、芍药、甘草煎煮治疗疽病”。 历代本草书籍中黄芪的功效、主治和临床应用不断衍化，其在中医外科疾病治疗的应用也有所拓展[2-3]。 《神农本草经》认为黄芪“主痈疽，久败疮，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘”。 《药性论》认为黄芪可“治发背”，《日华子本草》提出了黄芪“助气，壮筋骨，长肉，补血，破癥癖”的功效，李东垣《珍珠囊补遗药性赋》中总结黄芪“其用有四：温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗”，并认为黄芪“治虚劳自汗，补肺气，入皮毛，泻肺中之火”，“补五脏诸虚不足而泻阴火，去虚热，无汗则发之，有汗则止之”。《汤液本草》称黄芪“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒、尺脉不至，又补肾脏元气，为里药”，故称其“乃上中下内外三焦药”，这一观点被《本经逢原》所肯定，并进一步发挥黄芪“入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡”，《本草求真》认为“黄芪入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称”。 《本草蒙荃》《景岳全书》《本经逢原》等均认为生用黄芪治痈疽、托里。因此，陆老师总结前贤经验，认为黄芪表里气血兼顾，补上焦益肺气而固肌表；补中焦益脾胃而能托毒生肌疗疮，即陈实功所言“盖疮全赖脾土，调理也须端详”，实为中医外科之要药。

3 益气固表祛肤疾

一些慢性皮肤疾病，如千日疮、扁平疣等，起病缓慢，多属卫虚不固，御外乏力，毒邪外袭；也有些皮肤疾病，虽急性起病，但正气不足，无力托毒外出，迁延日久，可成慢性，如带状疱疹及后遗神经痛、慢性疖病等，病虽异，因实同。针对这些皮肤疾病，陆老师异病同治，常采用玉屏风散（黄芪、白术、防风），佐以养阴、清热、活血止痛等药随证加减[4]。 李东垣认为防风乃“风药中润剂”，“防风能制黄芪，黄芪得防风，其功愈大，乃相畏而相使也”，朱丹溪承此意制玉屏风散，黄芪三倍于防风、白术，用治气虚肌表不固之自汗。陆老师使用玉屏风散不拘泥于表虚自汗一途，认为黄芪起到益气固表、健脾托毒之效，如《医宗金鉴·删补名医方论》引柯韵伯言“惟黄芪能补三焦实卫，为玄府御风之关键……是补剂中之风药也”，以黄芪为君药，剂量可用到30～60 g，配防风而补中有疏，散中寓补，固表不虞恋邪。但凡皮肤疾病，表卫不固，外邪侵袭，留恋肌肤，皆可以玉屏风散加味，斟酌应用。

典型病例

患者徐某某，男，69 岁。2013 年5 月23 日初诊。主诉：右上臂连及手心刺痛3 月余。 现病史：3 月前西医院诊断为右上肢带状疱疹，经抗病毒治疗，皮疹已消退，疼痛不缓解，现来我院寻求中医治疗。 刻下右前臂内侧及手掌有撕裂样胀痛及刺痛，夜寐不易入睡。脉弦，苔黄腻。中医诊断：蛇串疮，证属肝郁气滞血瘀，治拟疏肝理气，活血通络。自拟方药：生黄芪30 g，当归12 g，赤芍30 g，三棱12 g，莪术30 g，丹参30 g，香附12 g，延胡索30 g，桃仁15 g，泽兰12 g，蒲黄12 g，五灵脂12 g，乳香10 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，上方每日1 剂，水煎服，早晚分服。 二诊：2013 年6 月20 日，服药后疼痛明显减轻，夜寐已能入睡。 脉弦，苔薄。 方药：上方+郁金12 g。

按语：老年患者，体常自虚，蛇串疮迁延日久者，常因正气不足，不能托毒外出，皮疹虽去，邪仍留恋，故重用黄芪健脾益气达邪。余邪阻滞经络，不通则痛，治宜疏肝理气，活血止痛。以香附、延胡索、郁金疏肝理气止痛，当归、赤芍、三棱、莪术、丹参、桃仁、泽兰、蒲黄、五灵脂、乳香活血止痛。“久病及络”，以全蝎、蜈蚣搜剔经络，通络止痛。

4 健脾益气抗癌瘤

陆老师认为恶性肿瘤的疾病过程复杂多变。 成因大多为正气不足，邪毒侵犯，积聚成病，所谓“癌瘤之成，其气必虚”；手术、放疗及化疗等治疗方法虽有祛邪之功，但亦易戕害正气，使虚者愈虚；即使患者经治疗后疾病缓解，但也可因为正气虚弱，不敌余邪，以致疾病复发。因此恶性肿瘤患者的正气充足与否与疾病的发生、发展、复发、预后等多个阶段息息相关。 《景岳全书》中提到：“治积之要，在知攻补之宜”，并主张初起元气未伤，其急在积，可速攻之；日久元气日虚，攻不易及，愈攻愈虚。 《医宗必读》认识到：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，进一步将攻、补与病程的初中末期结合起来，根据正气盛衰决定攻与补，提出宜“屡攻屡补，以平为期”。 因此陆老师认为治疗乳腺癌、甲状腺癌等多种恶性肿瘤是一个长期的过程，在临床上应注重攻补结合，扶正与祛邪的平衡，时时顾护脾胃，即使患者没有明显的脾虚、气虚症状，也常常使用黄芪，与党参、茯苓、白术等健脾益气的药物合用，以奏扶正达邪之效，亦可“先安未受邪之地”[5-8]。 陆老师健脾益气常用黄芪合四君子汤，陆老师认为黄芪益气扶阳，健脾益气之力甚佳，并有“补血，破癥癖”等作用，符合恶性肿瘤的证治，与党参、白术、茯苓等相须为用，得《医宗必读》“……屡攻屡补，以平为期。 ……，故积去自半，纯与甘温调养，使脾土健运，则残破之余积，不攻自走”之旨，《绛雪园古方选注》称此黄芪合四君子汤的组方为刚柔复法，“盖脾为柔脏，制以四君刚药，恐过刚损柔，乃复黄芪维持柔气”。

典型病例

患者姓名：石某某，女，55 岁。初诊日期：2012年12 月11 日。 主诉：乳腺癌术后5 月余。 现病史：2012 年7 月1 日在外院行左乳腺癌改良根治手术。术后病理：浸润性导管癌，腋下LN 0/17（-），ER（-），PR（-），cerbB2（+++）。术后CEF 方案化疗6次，即将行靶向治疗。刻下精神食欲尚可，夜寐欠佳，易烦躁，焮热汗出，口干，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细濡。中医诊断：乳岩，证属脾肾亏虚，冲任失调。治拟健脾益气，调摄冲任，解毒散结。方药：自拟乳癌术后方加减（生黄芪30 g，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，南沙参12 g，肉苁蓉12 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石见穿30 g，莪术15 g，苍术9 g，厚朴9 g，蛇六谷30 g，怀牛膝30 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，蜈蚣3 g，炙甘草9 g，淮小麦30 g，炒酸枣仁12 g，合欢皮15 g，石斛15 g，天麦9 g，麦冬9 g，知母12 g，黄柏12 g，当归12 g）。 水煎服，日1 剂，分两次温服。 二诊：2013 年1 月29 日，口干减轻，汗出少，夜寐改善，腰酸痛。 舌红，苔薄腻，脉细。 方药：上方+补骨脂30 g，桑寄生15 g，独活9 g。三诊：2013 年3 月26 日，夜寐安，二便调，精神可。舌淡红，苔薄，脉细。 方药：生黄芪30 g，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，南沙参12 g，肉苁蓉12 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石见穿30 g，莪术15 g，夏枯草15 g，蛇六谷30 g，怀牛膝30 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，天龙3 g。 随访至今，无疾病进展。

按语：乳岩多因六淫内侵，肝脾气郁，冲任失调，而致气滞、血瘀、痰凝、毒结，胶结于乳络而成。 陆老师以乳癌术后方（黄芪、党参、白术、茯苓、南沙参、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、莪术、石见穿等）为基础方调补冲任、健脾益气、佐以半枝莲、龙葵、蛇六谷、天龙、怀牛膝等祛瘀化痰解毒。 患者苔腻，素有痰湿，以厚朴、苍术健脾燥湿。 乳岩患者变证频多，该患者另见烦躁、夜寐不安等脏躁之象，以淮小麦、甘草、酸枣仁、合欢皮等宁心安神除烦；以石斛、天冬、麦冬等清热养阴生津，知母、黄柏、当归、淫羊藿补肝肾、清相火。 二诊口干之象减轻，夜寐改善，加补骨脂、桑寄生、独活等补肝肾、强筋骨以治疗腰部酸痛。

5 托毒生肌疗口疮

口疮是临床常见的病证，常此愈彼起，反复发作，严重时影响进食、休息，患者苦不堪言。 陆老师认为口疮患者多属“虚火”，素体阴虚，水不济火，虚火上炎，薰发于口。 加之劳倦过度，思虑太过，久病耗损等耗气伤阴，故容易反复，在临床上可以看到反复发作的口腔溃疡患者，常常有脾虚之象，如神疲乏力、舌边有齿痕等，脾虚既不能托毒外出，也不能生肌敛疮。此外，口腔黏膜与人之皮毛相似，卫外不固，则易为外邪侵犯。 陆老师受黄芪治疗痈、疽、疖、疔托毒生肌的启发，认为黄芪有很好的托毒生肌敛疮的功效，亦可用于口疮的生肌收口，故治疗反复发作的口疮常以黄芪配女贞子，黄芪补中固卫、托补兼施， 以达到托毒生肌敛疮的作用。 黄芪亦可“泻阴火”，女贞子性甘凉，功能补益肝肾、清虚热，两药合用可益气养阴泻火、生肌收口。而且陆老师认为黄芪剂量宜大，往往从30 g 起，根据病情，可逐渐增加到45～60 g。

典型病例

患者王某某，女，32 岁。初诊日期：2014 年4月9 日。主诉：口腔溃疡反复发作数年。现病史：反复口腔溃疡发作，近几月每月发作发1 次至数次不等，疼痛。 夜寐梦多，食欲正常，大便2 日1 行，受寒后易腹泻，月经调。体格检查：口腔黏膜见数个溃疡，溃疡周围黏膜红肿，颌下淋巴结肿大，有触痛。 舌红，苔薄白腻，边有齿痕，脉细。 中医诊断：口疳，证属气阴两虚，治拟益气养阴，健脾温中，自拟方药：（生黄芪30 g，女贞子30 g，生地黄30 g，麦冬12 g，天冬9 g，知母9 g，黄连3 g，龟甲9 g，金雀根30 g，徐长卿，30 g，蜈蚣3 g，炮姜9 g，生薏苡仁30 g，厚朴12 g，陈皮9 g）。 上方每日1 剂，水煎服，早晚分服。二诊：2014 年4 月24 日，治疗2 周，口疮已愈，未见新发，续方巩固。

按语：慢性口腔溃疡患者病程迁延，反复发作，多伴有神疲乏力、口干欲饮、睡眠不佳，为气阴两亏，虚火上炎，燔灼口腔，形成溃疡，辨证属气阴两虚，治拟益气养阴为本。陆老师健脾益气以生黄芪为主，生黄芪功能健脾益气，生用擅于生肌托毒。养阴药以增液汤加味，药如生地黄、玄参、天冬、麦冬、天花粉、南沙参、知母等，“舌为心之苗”，诸药多为甘寒，入心经、肺经，可起到清心火、退虚热、养阴生津之效，而其中知母更善清虚火与实火。女贞子柔肝降火养阴。舌痛者，可加蜈蚣祛风通络止痛；溃疡反复发作，顽固不去者可加徐长卿、金雀根。 患者脾气本虚，遇冷即易腹泻，以炮姜、生薏苡仁、厚朴、陈皮健脾温中、燥湿止泻。

6 益气养阴调免疫

甲状腺功能亢进症、白塞综合征、口腔扁平苔藓等疾病多因免疫功能异常引起， 临床上多见气阴两虚的表现，多因情志、外邪化热，耗气伤阴引起，虽有热象，系因内伤引起，非外感火热之邪，故陆老师临床不以苦寒之品直折火势，而首选甘寒之品滋阴降火，养阴生津。 而恶性肿瘤放疗的病人，因射线携带大量能量，为“火热”之物，中医学认为热伤津液，“壮火食气”，因此，放疗的同时也耗气伤津、劫伤阴液，临床上也常常表现为气阴两虚之症，可见神疲乏力、面色不华、口干咽燥、舌红少苔、脉细数等。治疗上陆老师采用异病同治的方法，谨守益气养阴大法，常用黄芪和生地黄、麦冬、天冬、石斛等药[5，9-10]。黄芪的剂量也宜大， 在白塞综合征的病人中黄芪最多可用到90 g。 陆老师益气养阴常以黄芪合生地黄合用，黄芪乃上中下内外三焦药，为补气诸药之最；生地黄在《本草衍义》中谓其“功能凉血补血，补益肾水真阴不足”；《药性赋》中认为“其用有四：凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热”。黄芪与生地黄合用既能健脾益气、滋阴泻火，又不虞补气药物助火之患。

典型病例

患者李某，女，48 岁。 初诊日期： 2012 年1 月12日。主诉：口腔灼热疼痛数月。现病史：数月前自觉口腔灼热疼痛，外院诊断为：口腔扁平苔藓。体格检查：两颊粘膜有网织样病损，上颚焮红。脉弦，苔薄腻，舌质红，舌边有齿印。中医诊断：口糜，证属气阴两虚。西医诊断：口腔扁平苔藓。 治拟益气养阴清热，自拟方药：（生黄芪30 g，生地黄30 g，玄参12 g，天麦9 g，麦冬9 g，生石膏18 g，知母12 g，女贞子30 g，天花粉15 g，南沙参15 g，枸杞子15 g，灵芝30 g，龟甲15 g，蜈蚣2 条）。 上方每日1 剂，水煎服，早晚分服。 二诊：2012 年3 月22 日，服药后胃脘嘈杂不适，口腔灼热，粘膜病损如前。 方药：生黄芪30 g，党参12 g，炒白术9 g，茯苓12 g，生薏苡仁30 g，石斛15 g，天冬9 g，麦冬9 g，南沙参15 g，枸杞子15 g，黄连6 g，吴茱萸9 g，枳壳12 g，八月札15 g，莱菔子15 g，知母12 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣2条。 三诊：2012 年5 月17 日，两颊粘膜病损明显减轻，已无疼痛，胃脘隐痛。脉濡细，苔少。续以党参、白术、茯苓健脾益气，女贞子、天花粉、天冬、麦冬、南沙参、枸杞子、龟甲养阴清热，八月札、莱菔子、刺猬皮理气止痛，知母、白花蛇舌草清热，灵芝、蜈蚣安神止痛，巩固疗效。四诊：2012 年9 月20 日，外院检查显示：皮损、黏膜充血明显减轻，白斑减轻。 胃脘隐痛不适已消失。 仍守前法，去理气止痛之品，专以益气养阴，安神止痛。

按语：患者口腔有红、肿、热、痛之象，结合苔脉和病史，为虚火上炎之兆，陆老师常以增液汤加天冬、天花粉、南沙参、女贞子、枸杞子、龟甲养阴清热。患者舌边有齿痕，为气虚，以生黄芪、四君子汤健脾益气，托毒敛疮。 热象较甚者，以生石膏、白花蛇舌草、知母直折火势；灵芝、蜈蚣安神止痛。 在治疗过程中陆老师也非常关注患者脾胃功能，本患者在二诊和三诊时有胃脘不适、隐痛等症状，以吴茱萸、黄连、八月札、莱菔子等理气和胃，刺猬皮活血止痛。

7 黄芪使用的注意事项

在大量使用黄芪的同时，陆老师也发现到黄芪的不良反应，并总结出一些应对之法。 《神农本草经疏》和《本草害利》均认为黄芪有“极滞胃口，胸胃不宽，肠胃有积滞者勿用。实表，有表邪及表旺者勿用。助气，气实者勿用。病人多怒，则肝气不和勿用。能补阳，阳盛阴虚，上焦热甚，下焦虚寒者均忌，恐升气于表，而里愈虚耳。 痘疮血分热者禁用”等诸多使用禁忌。陆老师认为临床使用黄芪宜从较小剂量开始，逐渐加大剂量。根据临床使用经验，陆老师发现黄芪的不良反应多为胃肠道表现，如出现腹胀、肠鸣矢气多、纳差等可加用大腹皮；出现胃脘作胀，可加八月札、莱菔子等；出现肠鸣辘辘、大便偏稀可用生薏 苡仁、怀山药、芡实等。出现过敏反应，如全身荨麻疹时应及时停用。