黄素英三分阶段整体调治不孕症的临证思路探析*

张 利

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海市中医文献馆，上海 200020）

不孕症是妇科常见病、疑难病。世界卫生组织（WHO）界定婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未受孕，为不孕症。中国不孕症患病率约为18%[1]，且发病率呈上升趋势。黄素英主任是全国第六批老中医药专家学术经验继承班导师，海派中医蔡氏妇科流派第八代代表性传承人，师承海派中医蔡氏妇科流派第七代嫡系传人蔡小荪教授[2]，从事医疗、教学、科研工作40余年，临证诊治不孕症等妇科病证疗效显著。黄主任在继承蔡氏妇科学术思想的基础上，结合多年临证实践，对本病诊疗形成了个人的学术特色，可以简要概括为“三分阶段、整体调治”。笔者有幸师从黄素英主任，现将黄主任诊治不孕症的临证思路浅析如下。

1 孕前阶段调经为先，未病先防

不孕症病因复杂，证候各异，治法亦各有不同。黄主任认为不孕症常为多因素、多环节的综合病证，因此不孕症的治疗不能只重一方一法，而应立足不同阶段，整体综合治疗。

在孕前阶段，应预先治疗2～3个月经周期左右，此阶段的治疗重点为调整月经周期，尽量去除或控制孕育的不利因素。黄主任推崇《女科要旨》“种子之法，即在于调经之中”之说，认为调经是孕育的先决条件。不孕症患者多伴有月经先期、月经后期、月经过多、月经过少等，黄主任在此阶段先予调经。

孕前调经主要有3法：一是补肾填精。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”又有“肾主生殖”“经水出诸肾”之说，可见肾、月经及孕育的密切关系。常用方为六味地黄丸加减或蔡氏补肾助孕系列方加减。补肾常用药物有淫羊藿、仙茅、菟丝子、鹿角霜、女贞子、紫河车等。现代药理研究认为鹿角霜、紫河车具有激素样作用[3-5]。黄主任认为鹿角霜、紫河车等血肉有情之品，补肾助阳，添精益血之力较强，故常常应用。二是健脾益气。脾胃为后天之本，气血生化之源，血为月经的物质基础；脾统血，脾气健运，则血循常道，血旺经调。常用方为归脾汤加味、四君子汤加味。黄芪味甘，性微温，归肺、脾等经，具有补气固表、利水消肿、托毒排脓生肌等功效，临床医家常用黄芪补气扶正[6-7]。黄主任常用黄芪30 g，若气虚明显，如月经先期、月经过少等兼有神疲乏力明显、舌质淡胖、边有齿印明显等，可重用至60 g，以增强补气之功。淮山药、炒白术为常用药对，《本草纲目》谓山药“益肾气，健脾胃”，白术健脾益气、燥湿利水，两者合用，取其健脾益气之功。临证常用茯苓健脾利水，最常用白茯苓，因其味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，甘补则脾脏受益，中气即和，淡渗则水湿得去，脾可健运。三是疏肝理气。肝主疏泄功能与月经正常来潮关系密切，且女子不孕，因社会压力，多有情志不舒。因此在治疗不孕症中十分重视疏肝理气以调经。常用方为逍遥散加味。喜用郁金、香附、佛手、乌药等理气之品。

黄主任在临证时推崇治未病思想，强调“未病先防、预培其损”及“已病防变、预先治疗”。对曾有生化妊娠、胚胎停育、复发性流产等不良孕产史者，在此期预培其损，通过孕前调经，调整肾-天癸-冲任-胞宫轴功能，为孕育做好准备，以防再次发生流产。对输卵管炎性不孕、子宫内膜异位症不孕、多囊卵巢综合征不孕等，则在此期预先治疗，病证结合，针对病因加以调治，尽量去除或控制孕育的不利因素。

2 备孕阶段补肾助孕，整体调治

2.1 补肾助孕，调和气血 正常排卵和输卵管通畅是怀孕的两个基本条件。正常排卵往往表现为月经正常，而月经的正常来潮与肾有密切关系，且肾藏精，主生殖，故黄主任治疗不孕症主要从肾入手，结合月经周期，依次予孕1方、孕2方加减治疗。

经后期（卵泡期）以育肾填精为主，基本方（孕1 方）组成有：茯苓 12 g，生地 10 g，路路通 10 g，降香3 g，淫羊藿12 g，制黄精12 g，怀牛膝10g。经前期（排卵期及黄体期）以育肾培元为主，基本方（孕2 方）组成有：茯苓 12 g，生地 10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，巴戟天 10 g，肉苁蓉 10 g，鹿角霜 10 g，山茱萸10 g，紫石英30 g。这样通过育肾填精法促进卵泡的生长发育，育肾培元法促进卵泡的排出和黄体功能的维持，以助孕育。

《景岳全书·妇人规》曰：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”黄主任亦十分重视调和气血在不孕治疗中的作用。临证时在补肾助孕的基础上，对气滞者常酌加柴胡、白芍、橘核、木香、枳壳等理气之品，对气虚者常酌加党参、太子参、黄芪等补气之品，对血虚者常酌加当归、熟地黄、黄精、鸡血藤等补血养血，对血瘀者常酌加丹参、川芎、赤芍、蒲黄、益母草、泽兰、水蛭、花蕊石、血竭等活血化瘀。但备孕阶段，一般在排卵后不用活血化瘀药，以免妨碍孕育。

2.2 以病为纲，灵活加减 不孕症是一个十分复杂的病证，女性不孕的因素中盆腔因素约占35%，排卵障碍约占30%，不明原因不孕约占10%～20%[8]。临床上除了常规辨证外，有时患者的临床表现并不明显，或者无证可辨，此时黄主任常将实验室检查或西医诊断作为临证加减用药的参考之一。

如血清性激素检测，用以评估女性生殖功能的异常表现，判断其卵巢分泌功能的障碍程度，进而评价不孕症病情[9]。若卵泡刺激素偏高，常酌加菟丝子、女贞子、制黄精等；若泌乳素偏高，常酌加生麦芽、柴胡、白芍等。

如排卵障碍性不孕，多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症等均有可能导致排卵障碍。多囊卵巢综合征，在孕1方中常酌加石菖蒲、白芥子、川芎等化痰活血之品，孕2方中常酌加附子、紫河车等温阳之品。卵巢早衰，在孕1方中常酌加当归、熟地黄、女贞子等补血填精之品，在孕2方中酌加菟丝子、紫河车等补肾温阳之品。子宫内膜异位症常在孕1方中酌加赤芍、牡丹皮、皂角刺、石见穿、鬼箭羽、鳖甲等化瘀消坚之品，并在经期依据经行量多或痛经分别予以化瘀调经、化瘀止痛等治疗。

如输卵管性不孕，对输卵管欠通畅者常在孕1方中酌加皂角刺、王不留行、月季花、瞿麦、广地龙、穿山甲等通络之品。病情较重者，在经后期（卵泡期）酌予配合灌肠法或局部热敷法治疗，治疗所用中药多为清利通络、活血化瘀之品。

2.3 个体方案，整体调治 黄主任认为不孕症治疗的重点是“人”，而不是“病”，因此应该结合患者的具体情况，因人而异，制定个体方案，整体调治，以期取效。个体方案的制定主要包括详问病情、辅助检查、综合评估、制定方案、宣教指导、情绪疏导、复诊治疗、孕后保胎等多个环节和流程。

而在这些环节中，除了临床诊疗，黄主任对详问病情、宣教指导、情绪疏导等也十分重视，认为这些环节对提高不孕症的诊疗疗效也有助益。临床诊疗中不孕症患者许多病史涉及隐私，治疗时间一般较长，通过有技巧地柔声详问，能问清许多关键信息，为临床诊疗提供依据，并且有助于建立良好的医患关系，医患信任能提高患者的依从性，从而提高疗效。宣教指导比如指导其测量基础体温，建议选择在排卵日同房以提高受孕机会；对部分怀孕初期堕胎的患者，嘱其及时监测怀孕情况，以便及早发现，及时治疗。对一些比较肥胖的排卵障碍性不孕患者，因为摄入高糖、高脂、高热量食物被临床认为是导致女性排卵障碍性不孕症的相关危险因素[10]，嘱其健康饮食、科学锻炼以控制体质量，促进恢复自发排卵。有研究发现不孕症患者的焦虑发生率为25.20%，抑郁发生率为35.77%，焦虑、抑郁评分均显著高于健康人群[11]。近几年学者们认为不孕和心理因素间的关系是相互的，一方面不孕会影响患者的心理状态，另一方面患者的心理状态又影响不孕的治疗效果[12]。黄主任常对部分比较紧张焦虑的患者，进行心理疏导，使患者恢复平和心态，从而有助孕育。制定个体方案，进行整体综合调治，既是中医个性化精准诊疗的体现，也蕴含了中医人文关怀的内涵。

3 孕后阶段补肾安胎，养治结合

不孕症的诊疗是以最终获得健康婴儿为目标的，因此对治疗后顺利怀孕的患者多采用孕后保胎治疗，尤其是有不良孕产史的患者，建议保胎至怀孕3个月或超过前次流产至少2周时间为宜。孕后保胎主要包括养治两方面，一是生活调摄，如嘱患者怀孕3个月内禁止同房，忌食桂圆、芒果等热性食物，注意休息、不能过分劳累及伸举用力等。二是中药补肾安胎治疗，基本方为党参12 g，白术10 g，黄芩 10 g，砂仁 3 g，桑寄生 10 g，菟丝子 10 g，川续断12 g，杜仲12 g，南瓜蒂15 g，苎麻根10 g等。

4 典型病案

患者女性，32岁。2017年11月23日初诊。

主诉：不避孕2年未孕。现病史：月经12岁初潮，周期28 d，经期5 d，经量中等，色暗红，小血块。末次月经（LMP）：11月8日，前次月经（PMP）：10月12日。已婚未育，无流产史。经前烦躁，口干，胃脘反酸，纳寐可，大便欠实，每日1次。舌偏红，苔薄，脉细软。体检B超示：子宫肌瘤合并内异症（宫体前壁见低回声区40 mm×36 mm×35 mm，右卵巢内囊性结构，液稠，20 mm×23 mm×15 mm）。西医诊断为不孕症，子宫肌瘤，子宫内膜异位症。中医诊断为不孕症，癥瘕，证属肾气不足，宿瘀内结。治拟育肾调理，处方：茯苓 12 g，生地10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，巴戟天 10 g，肉苁蓉 10 g，鹿角霜 10 g，紫石英30 g，山茱萸 10 g，紫河车 6 g，知母 12 g，黄柏 12 g，菟丝子15 g，煅瓦楞子15 g，肉桂3 g，14剂。

2017年12月7日2诊。LMP：11月8日，基础体温双相欠佳，口干，小腹胀痛，纳寐可，大便欠实，每日1次。舌偏红，苔薄，脉滑数。预拟育肾兼顾，嘱下次经净后服。处方：茯苓12 g，生地10 g，路路通10 g，降香 3 g，皂角刺 30 g，黄精 12 g，淫羊藿 12 g，怀牛膝 10 g，石见穿15 g，夏枯草 20 g，王不留行10 g，地龙 12 g，8 剂。

遵从上法，在孕前阶段先予调经消癥治疗2个月。复查B超示：子宫肌瘤（宫体前壁见低回声区36mm×35 mm×32 mm，右卵巢未见液稠囊性结构）。

2018年1月4日复诊。LMP：2017年12月9日，基础体温起伏，带下量中，有拉丝，面部痤疮，咽中有痰，大便偏干，每日1次。舌偏红苔薄，脉滑数。预拟育肾通络，嘱下次经净后服。处方：茯苓12 g，生地 10 g，路路通 10 g，降香 3 g，皂角刺 30 g，黄精12 g，淫羊藿 12 g，怀牛膝 10 g，石见穿 15 g，瓜蒌仁15 g，蒲公英 30 g，玄参 30 g，8 剂。

2018年1月25日复诊。LMP：1月8日，5 d净。本月B超监测未见排卵，口干，面部痤疮。舌偏红苔薄，脉细数。拟育肾培元。处方：茯苓12 g，生地10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，巴戟天 10 g，肉苁蓉10 g，鹿角霜 10 g，紫石英 30 g，山茱萸 10 g，紫河车6 g，知母 12 g，黄柏 12 g，蒲公英 30 g，川石斛 15 g，北沙参15 g，菟丝子15 g，苎麻根12 g，14剂。

2018年3月15日复诊。LMP：2月2日，停经41 d，3月 7日血绒毛膜激素（β-HCG）：1 051 U/L，3月9日血β-HCG：2 863 U/L，偶有下腹胀痛，3月12日有少量褐色分泌物。舌暗红，苔薄，脉细弦，拟育肾安固。处方；党参12 g，白术10 g，黄芩10 g，砂仁 3 g，桑寄生 10 g，菟丝子 10 g，续断 12 g，杜仲12 g，南瓜蒂 15 g，苎麻根 10 g，怀山药 15 g，防风6 g，墨旱莲 20 g，白芍 12 g，甘草 3 g，陈皮 6 g，仙鹤草20 g，姜竹茹6 g，14剂。随访：药后无腹痛及阴道流血，有恶心呕吐，3月26日B超示：早孕（胚胎存活，胚芽15 mm，见原始心管搏动），子宫肌瘤（宫体前壁见低回声区36 mm×35 mm×30 mm）。继续中药育肾安固保胎至孕3月。

按语：此案体现了黄主任治疗不孕症的基本思路。患者诊断为不孕、子宫肌瘤、子宫内膜异位症，其基础体温双相欠佳，故在孕前阶段，补肾调经为先，结合消癥，加用夏枯草、石见穿、皂角刺、地龙等，控制子宫内膜异位症，以减少对孕育的不利影响。在备孕阶段，予补肾助孕，整体调治法治疗。卵泡期予育肾通络法酌加化瘀消癥之品，排卵期及黄体期予育肾培元法加减。随后患者顺利成孕，孕后阶段予补肾安胎治疗。因孕后子宫肌瘤无增大，故未予干预，以安胎为主，保胎至孕3个月，终收其功。