重症急性胰腺炎MDT诊治与全程管理

祝荫 吕农华

南昌大学第一附属医院消化科，南昌大学第一附属医院胰腺疾病诊治中心，南昌 330006

【提要】 SAP起病急，病情凶险，病死率高。首诊医师需准确评估病情，建立多学科协调、转科或转院机制。病程早期需以器官维护、内科综合治疗为主。病程后期出现的感染性胰腺坏死、腹腔出血、胃肠道瘘等并发症的处理则提倡以微创干预为主导，必要时行外科手术治疗。恢复期间病因处理和预防复发、局部并发症、胰腺内外分泌功能不全等问题同样需多学科协作。以多学科团队为依托，对SAP患者进行全程管理，对提高急性胰腺炎治愈率、改善患者的生存质量具有重要意义。

AP是最常见的消化系统急腹症之一，大部分患者为轻症，另有20%患者为SAP，病情凶险，病死率高。SAP病程复杂，其诊治涉及多个学科，传统的以单一专科诊治的模式已不再适用，需要建立多学科团队(multiple disciplinary teams, MDT)，以患者为中心，制定个体化诊疗方案。本文就AP的病情评估、病程早期内科综合治疗、病程后期并发症的管理、病因和恢复期并发症管理4个方面，探讨MDT在SAP全程诊治及管理中的重要作用。

一、AP的病情评估

AP起病急，病情变化快。首诊一般由急诊科医师完成，早期、及时的诊治可以减轻胰腺炎症对机体的损伤，缩短病程，改善预后。根据有无局部并发症和器官功能衰竭，AP可分为MAP(不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症)、MSAP伴有局部或全身并发症，或一过性(<48 h)器官功能衰竭]和SAP[伴有持续性(>48 h)器官功能衰竭[1]。此外，血钙、血糖、血清CRP、尿素氮、血肌酐、血乳酸等实验室指标和APACHEⅡ评分、Balthazar CT严重指数等综合评分均有助于评估AP的病情严重程度。需注意的是，无论哪种预测方法均有一定局限性，临床医师应综合患者的各种指标和动态发展及时评估病情。首诊医师完成病情的严重程度评估后，需根据不同的病情程度和患者意愿，建立多学科协调、会诊和转科机制。收治SAP患者的医院，除常规科室之外，还必须具备ICU、放射介入和内镜介入等科室，并且强烈建议在医院内组建针对SAP的多学科团队[2]。

二、AP早期内科综合治疗

AP早期通常指发病1周内，也可延长至2周。早期需根据患者的不同病情，采取个体化的内科综合治疗。大多数轻症患者经通便、短暂禁食、营养以及药物为主的基础治疗即可痊愈，常无需MDT讨论。而对于SAP和部分MSAP患者，早期常伴全身炎症反应综合征和器官功能衰竭，可累及呼吸、循环、肾、肠道等多个器官，是AP病程中的第1个死亡高峰。这部分患者在基础治疗的基础上，还需液体复苏、营养支持以及以ICU为主导的生命监测和早期器官功能维护等，常需MDT协作。

早期液体复苏是治疗的基石，应在起病之初尽快开始，通常在起病24 h内即需启动，此时患者常就诊于急诊。急诊科医师可在重症医学科医师指导下尽快实施液体复苏。2018年美国胃肠学会AP指南推荐目标导向性液体复苏[3]。乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液均可用于液体复苏，不推荐使用羟乙基淀粉。扩容时应注意晶体与胶体的比例(推荐初始比例为2∶1)，并控制输液速度(在快速扩容阶段可达5～10 ml·kg-1·h-1)。每隔4～6 h评估液体需求，既要避免补而不足，亦要防止矫枉过正[4]。

营养支持不仅可为机体提供能量，更能改善肠屏障障碍，减少感染性并发症的发生，从而改善预后。2018年美国胃肠学会AP指南推荐对于可经口进食的患者，发病24 h内即可经口进食[3]。如因疼痛、呕吐、肠梗阻等原因出现进食不耐受者，则在发病24 h后经口进食。2018年欧洲消化内镜学会指南推荐预测为SAP且72 h内不能耐受经口进食的患者，可行肠内营养。对于存在持续不耐受或未达到热量目标的患者，则应开始肠外营养补充[5]。SAP患者常合并腹腔内高压和肠内营养不耐受等情况，使肠内营养无法顺利进行，此时应暂缓或停止肠内营养，可先采取综合措施恢复肠道功能，再选择吸收好、刺激小、耐受佳的肠内营养剂型。

三、AP后期并发症的管理

AP后期出现并发症时常预后不良，特别是同时合并多个并发症。其治疗以非手术治疗为主，可采取保守治疗、微创干预、放射介入等多种手段治疗，但效果欠佳时仍需考虑手术治疗。因此，需要消化内科、药剂科、胰腺外科、影像科、介入科等学科的通力合作。

AP病程后期最常见的并发症是感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)。IPN是AP后期最棘手的并发症之一，病死率高达20%～30%，是AP病程中的第2个死亡高峰[6]。当确诊或高度怀疑IPN时必须积极采取抗感染、器官功能维护、营养支持等多种措施进行保守治疗，可在临床药师的指导下使用抗菌药物。若保守治疗失败，则需同消化内镜医师、胰腺外科医师、影像科医师等积极开展MDT讨论，确定有无干预的指征、干预的方式和路径及干预的时机等。近年来，经皮或经胃、十二指肠穿刺引流为第一步的“升阶梯”微创干预，已渐渐取代传统的外科剖腹清创，成为IPN的一线治疗方案，其优势是成功率高，并发症的发生率和病死率均较外科手术低。不同微创干预方式的选择一直是研究热点。多项高质量的随机对照试验表明，内镜“升阶梯”和微创外科“升阶梯”在治疗可疑或确诊IPN的有效性和安全性方面差异无统计学意义，但前者可显著减少胰瘘的发生[7-10]。临床上需多开展MDT讨论，根据患者的耐受情况和MDT的专业特长，综合考虑各种干预方式的利弊，制定出最优的方案。对于有经胃路径的患者可采取经胃“升阶梯”治疗，以减少胰瘘的发生，但以下情况可考虑经皮穿刺置管引流术(percutaneous drainage, PCD)：(1)早期(发病2周内)急性阶段无法耐受内镜或外科手术的患者优先选择PCD；(2)坏死组织扩展至结肠旁沟和盆腔者可联合PCD；(3)内镜或外科手术后的残余坏死组织可通过PCD来解决。对于坏死面积大且分散至全腹的患者，多种微创干预仍失败时，应考虑行外科手术。

腹腔大出血是非常凶险且处理棘手的并发症，不仅需密切监测生命体征，尽快明确出血位置和原因，还需积极与胰腺外科及介入科医师开展MDT讨论，以应对突发的凶险情况。选择性动脉造影检查对假性动脉瘤定位诊断意义重大，可迅速、准确发现出血血管、出血速度以及出血量。PCD或经胃壁引流后发生少量出血的患者，可从引流管滴注冰盐水和药物治疗。内镜清创术后发生少量出血且血压稳定的患者可内镜下止血。对于血流动力学不稳定、活动性大出血、保守或内镜治疗失败的患者，优先选择介入止血，必要时行外科手术。MDT模式有利于尽快制定出可行的、优选的治疗方案，为腹腔大出血患者争得更多宝贵时间。

胃肠道瘘的发生主要与以下因素有关：(1)腹腔局限性的积液或坏死压迫或腐蚀肠壁，造成肠壁局部缺血坏死；(2)清创引流等手术操作不当造成肠管机械性损伤；(3)引流管放置不当或长期置管压迫肠管引起肠壁损伤。因此，应积极处理积液或坏死，规范术中操作以预防瘘的发生。当考虑可能并发消化道瘘时，首先需采取经腹腔引流管造影、经胃管或鼻空肠管造影或消化内镜检查等方法确定瘘的部位。根据瘘的位置以及感染的控制情况等，积极开展MDT讨论，制定个体化的治疗方案。对于发生胃、十二指肠瘘和部分空肠瘘的患者，可跨瘘口经空肠管行肠内营养，部分瘘口可自行愈合。对于发生胃、十二指肠瘘，经感染控制后瘘口仍未闭合者，可尝试内镜下闭合瘘口。对于小肠瘘，当反复感染、瘘口久未闭合时可考虑外科手术。结肠瘘因污染严重，容易加重腹腔感染，如引流或冲洗效果不佳，瘘口常难以愈合。当瘘口小且感染控制后可尝试内镜下闭合；当瘘口大或感染不能控制时，可考虑外科手术。

四、AP病因和恢复期并发症管理

处理AP病因不仅有利于缓解病情，改善预后，还可以对因治疗，防止复发。AP的主要病因有胆石症、高三酰甘油血症和饮酒。对于胆源性AP伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的患者，推荐入院24 h内行ERCP以解除梗阻；伴有胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72 h内行ERCP[11]。合并胆囊结石时，为预防复发应尽快转外科行胆囊切除术，避免患者在恢复期等待胆囊切除手术期间AP复发。严重的高三酰甘油血症性AP可采用低分子肝素或联合胰岛素降脂，必要时采用血液滤过或血浆置换疗法降脂。酒精性AP则需戒除一切酒或含酒精的饮料，对于戒断困难的患者可寻找心理医师的帮助。妊娠合并AP的治疗需与妇产科医师密切合作，根据妊娠患者本身情况、胎儿成熟情况等制定个体化治疗方案。对于妊娠早期或妊娠中期的患者，应尽量避免使用对胎儿有致畸或不良作用明显的药物，治疗过程中必须密切监测胎儿和妊娠患者情况，必要时终止妊娠。一旦胎儿已经成熟或接近成熟，应尽早施行剖腹产，并积极治疗新生儿。AP恢复期仍可合并胰腺内外分泌功能不全、胰源性门脉高压等并发症，需要出院后密切随访，必要时需与内分泌科、介入科医师合作。

笔者所在的南昌大学第一附属医院胰腺疾病诊治中心经过多年的临床实践，对AP的诊治建立了“以消化科为主导、多学科协作、一体化、全程管理”的MDT模式。这种模式可减少SAP患者在不同科室之间转科以及更好地组织开展多学科讨论，为患者提供从发病到出院后随访的一体化全程管理。不同医院可结合本医院的实际情况，建立胰腺疾病诊治中心，以一个优势学科为主导，组建多学科参与的MDT团队，这将充分体现以患者为中心的医疗理念，对提高SAP治愈率和改善患者预后有着重要意义。

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