中医手法治疗颈型颈椎病的研究进展

叶晓凌 龚磊 蒋瑛翘 范亦松 肖鲁伟

颈型颈椎病是常见骨科及推拿科疾病，该型颈椎病早期不被重视，在1992 年全国第二次颈椎病专题研讨大会正式将其划分为颈型颈椎病，归属于颈椎病范畴。将其明确的定义为由于颈椎退变而未影响神经根及脊髓导致的颈痛或颈肩痛［1］。由于颈型颈椎病多由早期颈椎退变引起，因此临床颈型颈椎病发病率最高［2］，甚至呈现年轻化趋势［3］。颈型颈椎病属于早期颈椎病范畴，因此对颈型颈椎病的早期干预也是治疗颈椎病的最佳时期。该病属中医“筋痹”范畴，为气血运行失常，经络受阻所致［4］。目前针对该病的治疗多以保守治疗为主。手法治疗因其疗效确切、简便适宜推广、患者接受程度高，是保守治疗颈型颈椎病不可忽视的一部分。

1 恢复生物力学平衡

颈型颈椎病发生的重要原因是由于颈椎发生生物力学改变。颈椎的生物力学平衡依靠颈椎椎体、颈椎间盘、韧带、肌肉及神经组织等共同维持，其中任何一个因素发生变化均会引起颈椎整体的生物力学失衡。其中骨骼、韧带等维持颈椎关节静态的稳定和平衡，而肌肉、肌腱、筋膜辅助调节、控制颈椎的动态平衡。正常颈部生理运动及其稳定性一般在静态平衡基础上，依靠肌肉作用随时调整以达到动态平衡完成的［5］。焦龙等［6］对66 例颈型颈椎病患者及正常颈椎成人进行颈肌表面肌电测试及软组织张力测试的对比研究发现，颈型颈椎病患者与正常人颈部软组织张力及表面肌电具有明显差异性。王颖等［7］对颈部肌力与慢性颈痛的研究发现颈部肌肉力量对维持颈椎生物力学平衡有重要作用，保持良好的肌肉力量可以明显减少颈痛的发作。Traynelis 等［8］通过对颈椎间盘切除后和进行椎体融合术后患者的临床研究发现，颈椎病发病主要原因是椎体与肌肉间的动态平衡被打破所致。异常颈部软组织张力使颈椎骨质的应力增加，引起颈椎小关节紊乱、颈椎正常生理曲度变直，而这种变化使颈部软组织张力进一步增加，加速颈椎的退变，进而引起一系列临床症状。手法治疗是直接作用于颈部软组织，对异常软组织进行松解，可以有效解除肌肉或韧带的张力，进而恢复颈椎的生物力学平衡。赵忠明［9］通过骨伤手法加功能锻炼治疗颈型颈椎病患者发现肌电测试指标明显改善。王辉［10］发现手法治疗可改善肌力、肌张力、颈椎刚度与生理曲度，促进椎体滑移、成角的恢复。张磊［11］通过力学平衡推拿法治疗96 例颈椎生理曲度异常的颈型颈椎病患者，发现治疗后异常颈椎生理曲度有所改善。Zhu 等［12］手法治疗后颈椎病患者的C2，C3，C4角度明显改善。提示，手法治疗可明显改善颈型颈椎病各椎体间、肌肉、筋膜的生物力学关系，增加颈活动度，改变颈椎活动受限情况，提升颈椎各方面功能，使失衡的椎体恢复正常。

2 调节炎症反应

颈型颈椎病患者常有慢性劳损或感受风寒等病史，这些因素均可导致颈椎关节的退变或病理性损伤。这些退变或损伤会引起颈椎关节周围的炎性反应，引起炎症介质和局部渗出的产生，从而使颈部软组织粘连、肌肉痉挛，进而引起颈椎关节周围神经受到机械性卡压或炎性损害，最终出现疼痛、水肿、麻木、甚至产生向肩背部放射痛的临床症状。炎症反应是颈型颈椎病的重要临床表现之一，颈型颈椎病一般会引起颈椎生理曲度变直以及相应的疼痛刺激，导致人体TNF-α 活化，TNF-α 含量增加，进一步引起淋巴细胞在颈椎局部浸润，促进IL-2、IL-6 等炎性因子分泌，使患者痛觉增加，加重颈椎损伤［13-14］。在推拿手法的作用下，颈椎与周围软组织间的相互关系得到改善和调整，紧张和痉挛的肌肉得到松解，组织水肿得以减轻，从而疼痛感得到有效缓解，患者身体感觉也明显恢复。赵凯等［15］用放免法检测对比治疗前后颈椎病家兔的IL-6、TNF-α 的含量，证实手法干预能降低组织中IL-6、TNF-α 的含量，可以抑制炎性反应，从而发挥治疗颈椎病作用。Santos 等［16］发现手法治疗可调节椎间盘细胞外基质系统及其相关代谢酶，以改善CS病大鼠的炎症反应。临床研究也证实手法治疗后颈椎病患者血清中IL-6、TNF-α、IL-1β 含量明显降低，与患者疼痛评分相关，可明显改善患者症状［17-18］。

3 改善颈椎局部微循环

颈型颈椎病可有明显的颈部肌群紧张的表现，局部可触及点状或条索状硬结，尤其是在肌肉的起止点部位，可明显扪及。这种情况必然引起颈部肌群的局部微循环失衡，劳损肌肉局部灌注增加，回流减少，酸性产物堆积，肌肉因回流障碍而功能下降。李红等［19］对颈椎病红外成像表达特点的研究发现颈型颈椎病有相对特征性的热图表达，表现为颈肩区有大面积的异常热区，与临床患者痛区相对应。伍晓鸣等［20］采用点对点高频实时动态超声成像技术对颈型颈椎病患者阿是穴血流信号进行研究发现阿是穴附近肌束明显增厚且有异常血流信号。通过手法对病变局部的松解、软化，使病变局部内的血管扩张，进而外周阻力降低，使血流增快、血流量增加，促使微循环恢复，促进局部静脉回流，减轻水肿。武震［21］通过红外热像术研究手法治疗颈型颈推病，发现手法可以明显改善颈椎病患者颈项部体表温度，提高代谢，进而减轻颈椎病患者症状。

4 刺激经络，提高痛阈

中医认为通则不痛，痛则不通，疼痛的产生机制与经络的畅通有关。手法可以疏通经络、行气活血，同时还可以刺激颈部肌肉组织中的力学感受器和抑制疼痛感受器，减少脑干和脊髓致痛物质的释放，从而达到提高痛阈，缓解疼痛的目的。现代医学证明人体内有一种具有阿片样作用的内啡肽，具有镇痛作用，而推拿后的患者体内的内啡肽水平明显增加［22］。左亚忠等［23］关于推拿对颈椎病疼痛、颈部功能和生活质量影响的临床研究，认为手法治疗可以阻断疼痛肌肉的反射性抑制，进而使患者疼痛改善。王强［24］研究认为手法治疗可以对神经起到抑制作用，降低血浆中儿茶酚胺含量，进而降低交感神经兴奋，从而缓解疼痛。

5 小结

手法治疗颈型颈椎病具有优势，但目前治疗颈型颈椎病的手法多种多样，不同的操作者对手法角度、力度、部位甚至速度等的应用也不同，且常依靠个人经验，主观性较强。且不熟练的医师，常会有施力过轻或过于粗暴，手法不到位，引起患者疼痛加重，甚至有手法治疗致脊髓损伤的报道［25］。因此，目前对于手法治疗颈型颈椎病的研究缺乏可统一量化的标准，这很大程度制约手法的推广与传承。作者认为应加强并重视手法的作用机制研究，对手法的定位、力度、以及施术方式予以更细致的观察模拟，这样手法治疗颈椎病的有效性及可靠性才能得到认可，也有利于手法治疗取得更大的突破。

手法治疗颈型颈椎病的作用机制是由多系统参与的，部分患者经手法治疗后症状易复发，而经过姿势改变以及颈部肌肉群的锻炼，可以明显减少患者复发以及颈椎间盘的退化［26］。Fortner 等［27］研究认为单纯手法治疗既往有颈椎损伤病史的颈型颈椎病患者疗效不佳，加入包括颈椎牵引、伸展运动等治疗方式后，可以减少颈椎后凸，恢复正常生理曲度。Telci 等［28］比较单纯手法、手法加主动锻炼、药物三种保守方式对颈椎病患者的影响，认为运动加手法治疗对颈椎病患者的康复及预后具有更高的满意度。表明单纯手法治疗颈型颈椎病有所欠缺，对患者的宣教及操作后功能锻炼同等重要。生物学指标不仅受手法的影响，还可能与患者年龄、饮食、药物等多种因素有关，单纯依据一两种指标很难阐明手法的作用机制，且目前关于手法在分子生物学领域具体通路的研究较少。因此，需要多个学科，依靠新兴的检测技术，全面深入地阐明手法治疗颈型颈椎病的作用机制，进一步提高手法治疗颈型颈椎病的疗效，使手法更好的应用于颈型颈椎病的临床治疗。