周朋教授采用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗痰火内扰型多发性抽动症

李煜坤，张秀芳 指导：周 朋*

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250011；2.山东省中医院，山东 济南 250011）

多发性抽动症（multiple tics，MT）是一种以头、肩、肢体、躯干等一处或多处肌肉运动性抽动为主要特征，部分可伴有不自主性、爆发性喉中怪声或粗言秽语等发声性抽动的综合症候群［1］，临床上普遍具有迁延性、反复性及无规律性，部分可出现不同程度的注意力缺陷、强迫障碍、焦虑、抑郁、行为冲动等多种共患疾病［2］。 中医根据本病病因病机及症状表现，将其归为“慢惊风”范畴，其他古籍中亦用“肝风”“抽搐”“筋惕肉瞤”等称之。

周朋教授师从名老中医李燕宁教授，擅长小儿杂病及呼吸系统疾病的治疗，现任山东省中医院儿科副主任医师、山东中医药大学副教授，参与研究多项省级、国家级基金项目，从事中医临床工作二十余年，对经方新用拥有独到见解。 周师通过多年临床经验积累，将柴胡加龙骨牡蛎汤用于治疗小儿痰火内扰型多发性抽动症，效果理想。 笔者有幸跟师学习，受益颇深，故将其临床经验总结如下。

1 病因病机

导师认为小儿生理特点不同于成人，依据万全在《幼科发挥》中“心肝常有余，肺脾肾常不足”来阐释本病病机更为明了。

1.1 心肝常有余 小儿“肝有余”，若患儿肝气不得调畅，则极易生热，热壅不化则生风，或母病及子，以致君火偏旺，阳亢于上，伤风内动，则引发肌肉、筋脉等无意识、不自控地抽动，亦或合并郁证，而致精神淡漠、脾气急躁等。小儿“心有余”，若心火妄动，风火相煽，则可见神昏谵语之状。 由上可知，小儿体质刚强，多引火为病，火热伤心生惊，伤肝动风而发为抽动之症。

1.2 肺脾肾常不足 “脾不足”则易生湿，湿遇火则化痰；而肝木失去脾土濡养，痰郁日久扰动肝风，脾土败则肝乘。 “肺不足”则藩篱不固，若为邪气所束，其职失司，津不动则成湿，湿不行则滞而为痰，痰随气升，阻塞清窍，则可见喉中怪叫、不可自控的抽动症状。小儿“肾常虚”，若遇热病伤阴，则致肾水不足无法濡养肝木、上济心火，水火不济，则火亢而风动，神不内守，以致抽动之症。 由上，肺脾肾不足致风痰胶结，从而引起肝风亢动，痰气胶着黏腻，故病症缠绵反复，故古人云“怪病久病多责之痰”。

故小儿素体本热，热炽灼津成痰，继而化风上扰神明，则症见不自觉肌肉抽动，故MT 临床多为痰火内扰证。

2 用药经验

周朋教授通过借鉴前人经验，分析柴胡加龙骨牡蛎汤组方特色，参考动物实验的现代药理研究［3］，针对小儿独特的生理特点，将此方用于治疗MT 之痰火内扰证，疗效显著。

治疗本证法当疏肝降火以熄风，养血育阴以止动，同时佐以清热化痰以调和阴阳，标本兼顾。 周朋教授在实际应用中，考虑小儿体质特点及用药安全性，多将原方中柴胡用量倍于黄芩，重用龙骨、牡蛎，另换人参为党参，暂去大黄、铅丹。 组方：柴胡18 g，黄芩 9 g，桂枝 6 g，龙骨（先煎） 9 g，牡蛎（先煎） 9 g，清半夏 9 g，党参 9 g，茯苓 9 g，生姜 3 片，大枣 5个。 水煎服，早晚分次温服，每日1 剂。

方中以柴胡为君，用量倍于黄芩［4］，针对小儿肝阳强亢的体质特点，使整方以疏为泄，以调肝导滞为主；兼以黄芩清泻诸热，配以少量桂枝调里和外，疏畅气机，则内热可除，痰火可灭。 小儿体质多易火化而入心扰神，故重用龙骨、牡蛎，可根据患儿年龄不同加至每剂9～18 g；若有惊狂秽语严重者，可再次加重龙骨用量至20～30 g，另配以黄连、山栀子、大黄［5］等清热除烦之品。 由于小儿体质初坚，且内火甚足，故多将人参换为党参，党参性味归经与人参相同，除无大补元气之功外，其他功效皆与人参相似，既可补脾气而固肺气，又能益气补血，以效此方扶正祛邪之力。 若患儿大汗或活动后汗盛，多为本病日久致肺脾虚损，可加入黄芪、白术、防风等，或配以玉屏风散，既可补后天之气，以助利水消痰之力，又可固表止汗，加强卫表防护，以减少外邪诱发。 若伴见呕吐、纳差等脾胃不调之症［6］，可酌加山楂、神曲、谷麦芽等以和胃化痰。 方中姜枣合用，生姜制半夏之毒，大枣扶正祛邪，共呈本方之效［7］。

综上，此方重肝兼以消痰，对肝风内动、日久化火、痰浊瘀滞之患儿甚为见效，尤见效于病程绵久、情绪刺激后发作或加重，常以上部抽动如摇头、伸脖、耸肩、眨眼等症状的患儿。

病例介绍

韩某，女，6 岁，2019 年 10 月 6 日儿科门诊就诊。主诉：眨眼、抽鼻2 年余，加重伴耸肩半年。患儿2 年前初现眨眼、抽鼻，确诊为“多发性抽动症”，经治疗症状时有反复。 半年前患儿因情绪紧张导致症状突发性加重，现频繁眨眼、耸肩，时有抽鼻，偶有清咽，随情绪波动加重，无异常发声，无神昏谵语，精神集中欠佳，略有烦躁，汗多，恶热，无恶心呕吐，无心慌心悸，纳可眠安，二便调。舌红、苔薄黄，脉弦数。 既往史：2017 年6 月无明显诱因首次出现频繁眨眼，至河北省儿童医院确诊为多发性抽动症，予“地牡宁神口服液”口服，未见好转，且呈进行性加重并出现抽鼻。 复诊加服“五维赖氨酸颗粒”，症状控制仍不理想，并时有伴发性努嘴症状。 2018 年3 月，加服阿立哌唑片（每日2.5 mg），抽动频次明显减轻。余无其他重大疾病病史，无家族遗传病史。 临床诊断：多发性抽动症（痰火内扰证）。 处方：柴胡18 g，黄芩 9 g，龙骨（先煎）18 g，牡蛎（先煎）18 g，清半夏9 g，党参 9 g，桂枝 6 g，茯苓 9 g，白芍 18 g，蝉蜕6 g，菊花 12 g，羌活 9 g，葛根 12 g，益智仁 9 g，制远志 9 g，生姜 3 片，大枣 5 个。 14 剂，水煎服，分次温服，每日1 剂。

二诊：2019 年 10 月 22 日。患儿抽动症状、频次均有明显减少，偶发耸肩，未见抽鼻、清咽，注意力未见明显改善，烦躁稍甚，口渴不欲饮水，眠欠安，自述时有噩梦。 处方：上方去蝉蜕、菊花、羌活、葛根；加用石菖蒲12 g，酸枣仁9 g，夜交藤 9 g，当归9 g。 继用 14 剂。

三诊：2019 年 11 月 10 日。 患儿几乎无抽动发作，偶见眨眼，特意留意时略有加重，情绪烦躁有所改善，注意力无显著变化，睡眠转安，无多梦易醒。处方：上方去酸枣仁、夜交藤，继予14 剂。 配合口服小儿智力糖浆，连服1～2 月。 嘱若无明显反复发作症状，或无其他新增抽动症状，可停药观察，病情变化可随诊。

按语：此患儿为肝风内动，肝为阴中之阳，故抽动以上肢肌肉最为常见；痰火郁滞中焦，经络疏泄不通，无以滋养肌肉、目珠，则患儿出现耸肩、抽鼻、眨眼等不自主抽动症状；郁则为热，热易为风，风火发散，上窜咽喉，则咽部怪声或不适之感；烦躁易怒，汗多恶热，为内火亢盛；口渴但不思饮水，为痰浊凝聚。 证属痰火内扰证，选上方以治之。

初诊时患儿抽动症状尤甚，且均以上肢为主，其他症状相对不显，故重用龙骨、牡蛎重镇之品，以治其标；葛根、菊花升阳发散，主治上肢抽动；蝉蜕走窜，止抽利咽；制远志入心，疏壅化痰；益智仁入肾，水火互牵，阴阳互用，以改善患儿精神不聚之症。

复诊时患儿主症减缓，故其他不适症状逐渐显现，当标本兼治。 肝为心之母，母病及子，适宜母子同治，故加用镇心肝、养血汗药物，减解表祛邪之药，使整方由表及里，以解虚实夹杂之困。

三诊时患儿整体症状基本消解， 睡眠改善明显，但注意力仍欠集中，故配以小儿智力糖浆同汤药共服［8］。 导师根据多年治疗经验认为：此成药有龟甲、雄鸡两味，能调火济水以充脑髓，与汤药中龙骨、牡蛎相配，质重镇静，可改善注意力涣散症状，以收后功。

3 结 语

中医认为小儿阳刚之气充盛，且脾胃易损，故小儿多发性抽动症以痰火内扰证最为常见。 柴胡加龙骨牡蛎汤解郁清热，调和阴阳，广泛适用于各类精神类疾病，对儿童亦有显著疗效。 周朋教授应用本方治疗多发性抽动症痰火内扰证，效果显著，抽动症状可明显缓解，并有效减少合并症及复发率。